侧颅底巨大胆脂瘤切除术后1例护理体会

2019-02-11陈丽红

上海护理 2019年7期

陈丽红，余蓉

（四川大学华西医院，四川成都 610041）

侧颅底区域是指眶下裂与岩枕裂延线相交的解剖区域［1］，该区域有重要的血管和神经，解剖复杂。侧颅底区肿瘤主要有颈静脉球体瘤、鼻咽癌、鼻咽纤维血管瘤、中耳癌、胆脂瘤等。侧颅底胆脂瘤临床较少见，因其部位较深、生长缓慢，患者早期临床症状不明显，大多数患者直到病变扩展，出现颅内或颞骨的神经压迫症状后才得以确诊。侧颅底胆脂瘤手术治疗的难度较大、术后潜在并发症多，故术后护理至关重要。我科于2018年5月3日收治了1例侧颅底巨大胆脂瘤患者，经积极治疗和精心护理，患者预后良好。现报道如下。

1 临床资料

患者，男，37岁。2018年5月3日因“右外耳道流血15 d”，以“颅底肿瘤”收入我科。患者入院时神志清楚，精神可，二便正常。自述右外耳道偶有流血，量少，伴轻度耳痛，右耳听力丧失15年，无耳鸣、耳胀，无头晕、头痛、呕吐等，有轻微嘴角歪斜。遂进行相关辅助检查，颞骨高分辨薄层CT示：右侧鼓膜区软组织影增厚，右侧鼓室、乳突气房区、岩锥可见软组织密度影，部分包绕听小骨，局部骨质部分破坏，累及面神经走行区、右侧内耳道、颈动脉管、颈静脉孔区。入院初步诊断：颅底肿瘤。完善术前相关检查后，于2018年5月8日在全身麻醉下行右侧颅底肿瘤切除术+颞骨次全切除术+颈静脉孔肿瘤切除术+右腹部脂肪切取术。术中见：右侧外耳道、右侧鼓室、乳突气房区、岩锥、颈静脉孔区可见大量胆脂瘤样新生物及肉芽组织，听骨链及面神经垂直段被肉芽组织及胆脂瘤样新生物包裹，听小骨局部骨质部分破坏，病变累及面神经走行区、右侧内耳道、颈动脉管、颈静脉孔区。患者术后第1天有明显头晕、恶心及呕吐，脑膜刺激征（-），右侧额纹减弱，右眼睑闭合不全，嘴角歪斜，鼓腮漏气，咀嚼功能较差。遵医嘱使用头孢西丁钠2000 mg每8小时1次、埃索美拉唑镁肠溶片（耐信）40 mg 1次/d、钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）500 mL 1次/d等进行抗感染、补液等对症治疗。术后第5天，患者主诉右眼视远处伴重影。遂请眼科会诊，示：口角向右歪斜，右眼睑闭合不全，双眼Bell现象不对称，闭眼时下方球结膜暴露，角膜未暴露，角膜透明。诊断：右眼面神经麻痹。予以红霉素眼膏保护结膜。5月16日患者头晕、恶心、呕吐消失，右眼睑闭合不全消失，嘴角歪斜未加重，咀嚼功能、复视好转，予出院。6月19日随访时，患者复视消失，无嘴角歪斜加重。

2 护理

2.1 心理指导由于缺乏疾病相关知识，加上术后出现视力改变、面瘫加重等，患者术后焦虑、恐惧、自卑等不良情绪较为明显。为了让患者放松心情、配合治疗，医护人员主动与其交流，以建立良好的护患关系，减轻其心理压力；通过多途径向患者介绍疾病相关知识及手术后注意事项，使其处于接受治疗的最佳状态。同时鼓励患者家属及亲朋好友多与其沟通，给予更多的支持和关心，使其保持心情舒畅，以积极的态度配合治疗。

2.2 颅内感染的观察及护理该患者术后第1天出现明显头晕、恶心及呕吐，但脑膜刺激征（-）。予密切观察症状，分析头晕、恶心及呕吐的性质，一旦出现颈项强直、意识改变等颅内感染的症状，立即通知医师。针对相关症状的具体护理措施如下。①眩晕。主要与前庭神经功能（传递平衡感觉）损伤有关。嘱患者绝对卧床休息，保持病室安静，避免声光刺激。向患者及家属讲解眩晕发生的原因，以减少患者的忧郁、紧张等情绪。②呕吐。考虑与前庭功能受损有关。患者术后第1天出现呕吐伴烧心、恶心、无头痛，予以抗感染治疗，加强液体和电解质补充等对症治疗，同时加用耐信护胃。经治疗，患者症状于术后第5天好转，第7天痊愈出院。

2.3 咀嚼困难与口角歪斜的观察及护理该患者术后第1天出现咀嚼困难与口角歪斜加重，考虑可能与肿瘤破坏颞颌关节，导致颞颌功能受损、三叉神经和舌下神经受损等有关。三叉神经受损一方面可致感觉障碍，使受损同侧面部皮肤及眼、口感觉丧失，角膜反射消失；另一方面可致运动障碍，使同侧咀嚼肌瘫痪和萎缩，张口时下颌偏向患侧。针对此给予相应护理：①指导患者缓慢进食，用健侧咀嚼，保持口腔无异味、口腔黏膜湿润，防止口腔溃疡及感染。可用益口含漱液漱口5～6次/d，每天至少饮水2000 mL，同时注意观察患者口腔黏膜的变化。②指导并协助患者进行闭眼、鼓气、示齿、吹口哨等患侧面部按摩，同时配合面肌训练及适当热敷［2］。患者出院时无口角歪斜加重、咀嚼困难好转。

2.4 眼睑闭合不全与视力改变的观察及护理该患者术后第1天出现嘴角歪斜加重且右眼睑闭合不全，术后第5天出现右眼视远处伴重影。这可能与肿瘤侵犯、手术损伤面神经、滑车神经受损导致支配眼球的上斜肌受损进而产生外眼肌无力、麻痹等有关。给予针对性的护理：①术后密切观察病员是否有眼部不适及视力的改变，重视患者主诉，及时报告医师，必要时请眼科会诊。 ②遵医嘱日间予氯霉素眼药水滴眼，睡前予红霉素眼膏涂眼，并戴护眼罩，预防角膜干燥，避免溃疡、结膜炎的发生。患者经护理后无角膜干燥、结膜炎等眼部并发症发生。出院时，患者眼睑闭合不全痊愈、复视好转。术1月随访时复视消失。

2.5 术后饮食护理及健康指导指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的流食或软食。进食时使用健侧缓慢咀嚼，每餐后认真漱口。防止食物残渣残留，保持口腔清洁。指导患者保证充足的水分摄入，防止受凉感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等，保持大便通畅。

2.6 并发症的观察护理及健康教育除了颅内感染、颅内出血等外，脑脊液漏也是侧颅底术后常见并发症之一。术后应嘱患者卧床休息，避免声光刺激，避免引起腹压升高的动作，并做好相应的护理及健康教育。密切观察患者意识状态、瞳孔及生命体征的变化；注意有无发热、头痛、呕吐等；同时需观察伤口渗血、渗液情况。若伤口有无色透明液体外流，鼻腔有清水样涕流出，应立即报告医师并予紧急处理，以防止颅脑损伤、感染及伤口出血等并发症。

2.7 出院健康指导指导患者出院后保持伤口创面清洁、干燥，注意个人及伤口卫生，避免用污物或手抓伤口引起损伤或感染等。避免剧烈运动，注意劳逸结合，戒烟酒等。避免进食辛辣刺激或过硬的食物，予营养丰富易消化食物。若有头晕、复视等症状时，应注意预防跌倒、摔伤。告知患者注意保暖、防止感冒，若有不适及时复诊。常规出院1周后回院进行首次复查，以后视具体情况随访复查。

3 讨论

侧颅底区域内含颈内动脉、颈静脉球、后组颅神经、面神经等重要解剖结构，因此侧颅底区肿瘤手术难度大、潜在并发症多［1］。而胆脂瘤主要由异位表皮细胞残留及之后不断增殖、脱落的角蛋白和胆固醇构成［3］，其生长缓慢、病程长，早期缺乏特异症状，患者一般就诊较晚［4］。患者多因听力下降、面瘫、平衡功能差等就诊，说明胆脂瘤已致听神经、面神经或前庭神经破坏。易在临床诊断时往往因缺乏深入分析和仔细检查，被误诊为周围性面瘫或小脑病变。因此，患者整个诊疗过程中心理情绪较为低落，影像学检查对本病诊断至关重要。胆脂瘤的存在会持续不断地对骨产生破坏作用。但胆脂瘤对放疗及化疗不敏感，手术清除病灶为本病治疗的唯一措施［5］。由于其解剖位置的特殊性，需要术者有丰富的解剖学知识和熟练的手术操作技术，以防止术后发生脑脊液漏、感染、脑组织及神经血管损伤等并发症。术后专业、精心的护理对防止术后并发症及病情恶化必不可少。针对该案例，我们通过完善的术前准备和心理疏导、密切的术后观察、积极有效的处理并发症等措施，有效促进了患者的康复。