腹腔镜联合胆道镜经胆囊管取石治疗胆囊结石合并胆总管结石5年随访效果分析

丁国乾, 朱杰高, 汪 栋, 郭 伟, 张忠涛

丁国乾, 朱杰高, 汪栋, 郭伟, 张忠涛, 首都医科大学附属北京友谊医院普外科 北京市 100050

丁国乾, 朱杰高, 汪栋, 郭伟, 张忠涛, 国家消化系统疾病研究中心 北京市 100050

核心提要： 腹腔镜联合胆道镜经胆囊管取石术避免了损伤胆总管及Oddi括约肌, 具有良好的治疗效果.

0 引言

胆囊结石合并胆总管结石在临床中是一种常见普外科疾病. 临床治疗方法多种多样, 如内镜取石加胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除、胆总管探查、T管引流术等. 但近年来腹腔镜联合胆道镜经胆囊管取石术(laparocopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE)被越来越多的外科医生接受, 此种术式不损伤胆总管, 通过机体正常的生理管道取石[1], 并可避免内镜取石Oddi切开所造成的损伤, 在临床中取得了良好的效果[2,3]. 本研究回顾性地分析了125例患者的临床资料, 并对患者进行了长达5年的随访, 现报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2013-01/2013-12在首都医科大学附属北京友谊医院实施的125例LTCBDE手术患者, 其中男性61人, 女性64人, 年龄28-82岁, 平均年龄58.21±13.01岁.纳入与排除标准: 所有患者均经影像学检查证实胆囊结石, 且核磁共振、磁共振胰胆管成像、CT至少一种检查诊断胆总管结石, 或术中胆道造影确诊胆总管结石, 或术中胆管探查确诊胆总管结石. 排除标准为: (1)合并肝内胆管结石或Mirizzi综合征; (2)胆总管结石大于5枚; (3)既往接受过胆囊结石或胆管结石的有创治疗,如保胆取石术、胆囊穿刺引流术、及经十二指肠镜逆行胆胰管造影和内镜下乳头括约肌切开术治疗等; (4)合并严重精神疾病、严重心、肺、肾等疾病, 不能耐受手术; (5)年龄小于18岁或者大于85岁; (6)怀孕期或哺乳期妇女; (7)胆囊炎、胆管炎急性期, 或胆总管下段狭窄;(8)既往腹部手术病史.

1.2 方法 患者仰卧头高位, 全麻后常规消毒、铺巾、皮肤膜. 取脐孔上缘小切口切开皮肤(A孔), 穿刺制造CO2气腹至压力为12 mmHg, 自A孔穿入trocar进镜探査腹腔. 分别取剑突下(B孔)、右肋缘下锁骨中线(C孔)、右腋前线小切口(D孔), 穿入trocar进器械探查. 探查肝脏、胃、十二指肠、小肠、结肠等. 暴露胆囊, 打开肝十二指肠韧带及三角区浆膜, 解剖Calot三角. 仔细游离胆囊颈管及胆囊动脉. 显露胆总管, 解剖显露胆囊动脉, 分辨胆囊颈管与胆总管、肝总管之关系, 并确认胆囊动脉无误后, 施夹夹闭胆囊动脉, 远端电凝切断. 于胆囊管近胆囊侧施夹, 近端切开胆囊管直径1/2. 经胆囊管进入3 mm胆道镜探査胆总管. 看到胆总管结石后以网篮逐一取出. 探查胆总管远端开口是否通畅. 翻转镜身探査肝门部明确有无结石残留. 生理盐水冲洗胆道, 确认无结石及胆泥残留, 退镜. 距胆总管0.5 cm施夹, 双重夹闭胆囊管. 断胆囊颈管, 自胆囊床分离胆囊, 将胆囊自肝床处完整切除. 胆囊床以电刀电凝止血. 扩张B孔, 将胆囊取出.生理盐水反复冲洗局部, 吸净; 仔细查无活动性出血及漏胆; 各“夹”处牢固. 查各穿刺孔无出血; 放出CO2气,退trocar. 可吸收线皮内缝合A孔及B孔, 速奇拉合各孔皮肤, 术毕. 标本给家属过目.

统计学处理采用Prism 7统计软件进行统计学分析,均数采取t检验, 结果以mean±SD表示. 率的比较用χ2检验,P＜0.05为差异性显著.

2 结果

2.1 手术成功率 125例患者中, 122例患者成功完成了手术, 手术成功率97.6%, 3例患者手术失败, 1例因胆囊管汇入胆总管左侧壁, 1例因胆囊管与胆总管并行距离较长, 1例因胆囊管汇入胆总管后壁. 3例LTCBDE手术失败的患者均改为腹腔镜胆囊切除、胆总管探查、T管引流术.

2.2 手术相关情况 患者手术时间40-210 min, 平均手术时间为87.95 min±39.12 min, 术中出血量5-50 mL, 平均量为11.27 mL±6.85 mL. 所有患者均行球囊扩张, 其中33例行胆囊管汇合处微切开, 5例行胆道镜下碎石术. 患者术后均恢复顺利, 平均排气时间为32.48 h±17.85 h,平均术后住院时间为2.03 d±1.62 d.

2.3 短期并发症 短期随访并发症发生7例, 并发症发生率为5.74%. 其中术后胰腺炎4例, 经奥曲肽、乌司他丁、抑酸补液等对症治疗后治愈. 2例患者术后引流管可见墨绿色胆汁样液, 考虑发生胆漏, 经内镜下放置BD管经鼻引流后治愈. 手术剑突下脂肪液化、切口感染1例, 经换药后治愈.

2.4 远期并发症 5年远期并发症发生6例, 并发症发生率为4.92%. 1年随访均无并发症. 2年随访时发现胆总管复发结石2例, 均经内镜下取石成功治疗. 3年随访发现胆总管结石1例, 经内镜下取石成功治疗. 发现发作胰腺炎2例, 经奥曲肽、乌司他丁、抑酸补液等对症治疗后治愈. 4年随访时发现1例胆总管合并肝内胆管结石, 因患者拒绝切肝治疗, 仅在内镜下取出胆总管结石后结束治疗. 5年随访, 患者共死亡4名, 2例心梗, 1例肺部感染, 1例车祸, 均与本手术无关.

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石, 是普外科常见疾病, 随着生活水平的提高, 此类型疾病有逐渐增多的趋势. 临床中治疗方法多样, 传统的有开腹胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术, 近年经腹腔镜行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术的逐渐开始普及. 另外, 也有先行经内镜逆行性胰胆管造影术胆总管取石治疗, 再进行胆囊切除术的阶梯性治疗方案[4]. 由于胆囊结石合并胆总管结石多数为继发性胆总管结石, 继发性胆总管结石和胆囊结石成份相似, 具有数目少、无铸型、直径小等自身特点, 因此非常适合腹腔镜下胆道镜经胆囊管探查取石术. 另外此术式不损伤胆总管, 通过机体正常的生理管道取石, 并可避免内镜取石Oddi切开所造成的损伤, 在临床中取得了良好的效果. 本研究回顾性地分析了125例患者的临床资料, 并对患者进行了长达5年的随访, 对首都医科大学附属北京友谊医院行LTCBDE疗效、并发症等各个方面进行探讨.

首都医科大学附属北京友谊医院开展LTCBDE手术已有十余年的历史, 对其掌握的手术指征一般是胆总管结石数目＜5枚, 因为随着胆总管结石数目增多, 势必会延长手术时间和气腹时间, 同时我们在操作中需要经胆囊管反复的来回插拉, 容易造成胆总管的损伤[5]. 另外, 我们不建议胆囊炎、胆管炎急性期的患者行此类手术, 因为急性期的患者腹腔内炎症较重, 不利于胆囊三解的解剖. 胆总管下段狭窄的患者我们一般也不建议行此类手术, 因为不便使用球囊, 取石会比较困难. 对于上腹部手术史的病人由于腹腔粘连会加大取石困难, 因此, 我们也不推荐行LTCBDE术. 在把据上述适应征的条件下, 成功率往往可达90%以上, 对于有经验的单位,可高达95%以上. 但我们应当铭记, 当有经胆囊管取石困难时, 应该不能一味追求微创, 及时中转腹腔镜胆道探查或中转开腹手术都是明智之举[6]. 本研究中, 有3例患者均中转为腹腔镜胆囊切除、胆总管探管、T管引流术, 失败的原因均为胆囊管解剖异常. 其中1例因胆囊管汇入胆总管左侧壁, 1例因胆囊管与胆总管并行距离较长, 1例因胆囊管汇入胆总管后壁. 这些解剖异常给胆道镜的操作造成了巨大困难, 因此, 我们中转更换了术式, 最大程度地保护了患者的安全.

本手术平均手术时间为87.95 min±39.12 min, 平均量为11.27 mL±6.85 mL, 均和腹腔镜胆囊切除、胆管探查、T管引流术时间相当或更少. 我们的经验为对胆囊管行球囊扩张可以减少手术难度, 另外, 也可以在胆囊管汇合处进行微切开[7,8], 对于结石巨大的患者, 我们可以采用胆道镜下碎石术, 液电碎石联合胆道镜对于经胆囊管腔镜镜胆道探查术极为便利, 提高了取石的成功率[9,10]. 本术式对患者影响较小, 患者术后能较快地恢复胃肠道功能, 平均排气时间为32.48 h±17.85 h, 而平均术后住院时间仅为2.03 d±1.62 d. 患者出院后无需带T管引流, 便于管理, 明显提高了患者了术后生活质量.

本研究短期随访并发症发生7例, 并发症发生率为5.74%. 其中术后胰腺炎4例, 考虑主要是由于胆道镜对Oddi括约肌的反复刺激, 从而诱发胰腺炎, 4例患者均经奥曲肽、乌司他丁、抑酸补液等对症治疗后治愈,术后胰腺炎的发生率为3.28%, 和国外报道相似[11]. 本研究发生胆漏2例, 为术后引流管出现墨绿色胆汁样液而被察觉, 考虑为微小漏经内镜下放置BD管经鼻引流约10 d后治愈. 手术剑突下脂肪液化、切口感染1例, 经换药后治愈.

本研究实施了长达5年的随访, 我们对所有患者严格随访, 因此, 无失访病人. 5年随访发现远期并发症发生6例, 并发症发生率为4.92%. 1年随访时未发现任何患者有不适或并发症. 2年随访时发现胆总管复发结石2例, 均经内镜下取石成功治疗. 3年随访发现另一例患者出现胆总管结石1例, 经内镜下取石成功治疗. 与经Oddi括约肌切开组数据相比, 本研究组复发率较低, 此部分随机对照数据待发表. 发现发作胰腺炎患者2例, 经奥曲肽、乌司他丁、抑酸补液等对症治疗后治愈. 4年随访时发现新发1例胆总管且合并肝内胆管结石, 因患者拒绝切肝治疗, 仅在内镜下取出胆总管结石后结束治疗. 5年随访, 患者共死亡4名, 2例心梗, 1例肺部感染, 1例车祸, 均与本手术无关.

总之, 腹腔镜联合胆道镜经胆囊管取石治疗胆囊结石合并胆总管结石成功率较高, 此手术不破坏胆总管,不破坏Oddi括约肌的功能, 具有创伤更小、更安全有效的优点[12,13], 患者恢复快, 出院快. 因此, 此术式是治疗胆囊结石合并胆总管结石的一种重要微创手术方式, 值得临床推广.

文章亮点

实验背景

胆囊结石合并胆总管结石是临床常见疾病, 当前治疗方法均不尽如人意.

实验动机

本研究从胆囊管取石, 避免了胆总管及Oddi括约肌的损伤, 具有一定的应用价值.

实验目标

本研究通过五年的随访, 了解经胆囊管途径是否安全可靠, 以及对近期和远期并发症进行研究.

实验方法

本研究是回顾性研究方法, 对患者进行了五年的随访与回顾研究.

实验结果

本研究达到实验目标, 通过五年的随访, 证实了经胆囊管途径安全可靠, 近期和远期并发症均较低.

实验结论

本研究发现腹腔镜联合胆道镜经胆囊管取石治疗胆囊结石合并胆总管结石近期及远期效果均较好.

展望前景

本研究是回顾性研究, 因无对照组而使研究结论缺少信服力, 未来我们会采取随机对照研究进一步证实经胆囊管途径的优越性.