不同时间段静滴氨甲环酸对膝关节置换术后失血量的影响

石岭

摘要：目的  探討膝关节置换不同时间点静滴氨甲环酸对患者围手术期出血及术后静脉血栓栓塞（VTE）发生的影响。方法  选取2016年2月～2018年2月于我院行膝关节置换的患者200例，随机分为A、B、C、D四组，各50例。A组在术前及松止血带前静滴氨甲环酸氯化钠注射液各50 ml，B组在术前静滴100 ml，C组在松止血带前静滴100 ml;D组在术前静滴等量氯化钠注射液。记录各组术后24 h引流量、总引流量及输血率;比较各组术后6、24、48 h血红蛋白（Hb）水平及术后24 h凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体水平和VTE发生率。结果  A、B、C组术后24 h引流量、总引流量及输血率均少于D组，且A组术后24 h引流量、总引流量及输血率最少，差异有统计学意义（P<0.05）;A组术后6、24、48 hHb水平均高于B、C、D组，且B、C组高于D组，差异有统计学意义（P<0.05）;D组术后D-二聚体高于A、B、C组，差异有统计学意义（P<0.05），A、B、C三组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后24 h四组PT、APTT、FIB比较，差异无统计学意义（P>0.05）;四组均未出现VTE，术后2周下肢彩超未见血栓形成。结论  氨甲环酸可减少膝关节置换术后出血和输血率，且不增加VTE的发生几率，其中术前与松止血带前静滴氨甲环酸效果最佳，可降低术后引流量，改善患者血红蛋白水平。

关键词：氨甲环酸;全膝关节置换术;静脉血栓

中图分类号：R687.4                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.025

文章编号：1006-1959（2019）24-0078-04

Effects of Intravenous Drip of Tranexamic Acid at Different Time Periods

on Blood Loss after Knee Replacement

SHI Ling

（Department of Joint Surgery，Daping Hospital，the Third Military Medical University，Chongqing 400042，China）

Abstract：Objective  To investigate the effects of intravenous drip of tranexamic acid at different time points of knee replacement on patients' perioperative bleeding and postoperative venous thromboembolism （VTE）. Methods  A total of 200 patients who underwent knee arthroplasty in our hospital from February 2016 to February 2018 were randomly divided into four groups： A， B， C， and D， each with 50 patients. Group A was given 50 ml of tranexamic acid sodium chloride injection before surgery and before the tourniquet. Group B was given 100 ml before surgery. Group C was given 100 ml before the tourniquet. In group D， an equal amount of sodium chloride injection was given intravenously before surgery. Record the 24h postoperative drainage volume， total drainage volume， and transfusion rate of each group; Compare hemoglobin （Hb） levels at 6， 24， and 48 h after surgery and at 24 h postoperatively， prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， fibrinogen （FIB）， D-dimer levels and VTE incidence.Results  The drainage volume， total drainage volume， and blood transfusion rate at 24 h postoperatively were lower in group A， B， and C than in group D， and the drainage volume， total drainage volume， and blood transfusion rate at 24 h postoperative period were the least in group A，the differences were statistically significant （P<0.05）; The levels of Hb at 6， 24， and 48 h after operation in group A were higher than those in groups B， C， and D， and those in groups B and C were higher than those in group D，the difference was statistically significant （P<0.05）;The D-dimer in group D was higher than that in groups A， B， and C after surgery，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the three groups A， B， and C （P>0.05）;There was no significant difference in PT， APTT， and FIB between the four groups at 24 h postoperatively （P>0.05）; no VTE occurred in the four groups， and no thrombosis was seen in the lower extremity color Doppler ultrasound 2 weeks after the operation. Conclusion  Tranexamic acid can reduce the rate of bleeding and blood transfusion after knee replacement without increasing the incidence of VTE. Among them， intravenous tranexamic acid has the best effect before operation and before loosening the tourniquet. It can reduce postoperative drainage. Improve patient hemoglobin levels.

Key words：Tranexamic acid;Total knee arthroplasty;Venous thrombosis

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是目前治疗由创伤、退变等原因造成的严重膝骨关节疾病最有效且应用最广泛的方式，该术能有效缓解患者疼痛，改善症状，提高患者生活质量。众多研究表明，初次单侧TKA术中及术后失血量高达1350～1790 ml，约有1/3患者在术后需要输血1～3个单位[1，2]。术中止血带的应用虽然能减少失血、显露术野缩短手术时间、提高手术效率，但术毕释放止血带压力后机体会突现一过性血流再分配，打破血管内凝血与纤维蛋白溶解系统间的平衡，会使出血量增加[3]。氨甲环酸（TA）是赖氨酸的合成衍生物，可以阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，使纤溶酶不能与纤维蛋白或纤维蛋白单体结合，从而阻止纤溶酶降解纤维蛋白，达到止血的作用。近年大量研究已证实，应用TA可以减少TKA后失血量和术后输血量，同时不增加血栓形成风险[4-7]，但对使用时间点仍有争议。因此，本研究选择我院200例TKA患者，比较不同时间点使用氨甲环酸对TKA术后的影响，以期指导TKA围手术期合理使用氨甲环酸，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2016年2月～2018年2月第三军医大学大坪医院200例初次单膝关节置换患者，按照随机数字表法分为A、B、C、D四组，各50例。纳入标准：①初次行TKA的骨关节炎患者;②术前双侧下肢静脉彩超未见异常。排除标准：①对氨甲环酸过敏、正在使用华法令或肝素;②血友病史;③深静脉血栓、肺栓塞;④肾功能不全及妊娠。四组患者年龄、BMI、性别、术前Hb、FIB、PT、APTT、D-二聚体比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2方法  所有患者均神经阻滞麻醉，取平卧位，手术均由同一高年资医师完成，标准髌旁内侧切口入路，患肢应用充气式止血带，压力280 mmHg，假体均采用施乐辉leogen型骨水泥人工膝关节假体，均未行髌骨置换，术毕伤口弹力绷带加压包扎后松止血带。A组术前及松止血带前静滴氨甲环酸氯化钠注射液（重庆莱美药业股份有限公司，国药准字H20031101，规格：100 ml∶1 g∶0.68 g）各50 ml，B组于术前静滴100 ml，C组松止血带前静滴100 ml;D组术前静滴氯化钠注射液100 ml。四组患者术后均使用多模式镇痛，术后3 d内每天局部冰疗12 h，留置切口旁负压引流管，术后24 h拔管，均按《中国预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》行正规抗凝治疗[8]，术后第2天皮下注射低分子肝素钙，1次/d，出院后改为口服利伐沙班。术后第1天开始行气压泵治疗、下肢肌肉等长收缩、屈膝及直腿抬高练习。

1.3观察指标  记录各组术后24 h引流量、总引流量及输血率;各组术后6、24、48 h血红蛋白（Hb）水平及术后24 h凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体水平及静脉血栓栓塞（VTE）发生率。

1.4统计学处理  数据采用SPSS 13.0软件包进行处理，计量资料采用（x±s）表示，采用单因素方差分析;计数资料采用（n）表示，比较行？字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1各组术后24 h引流量、总引流量及输血率比较  A、B、C三组术后24 h引流量及总引流量均少于D组，其中A组最少，差异有统计学意义（P<0.05）;术后输血A组人数最少，D组最多，A、B、C三组输血率低于D组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2四组术后6、24、48 h Hb水平比较  术后6、24 h，A组Hb水平高于B、C、D组，且B、C组高于D组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后48 h四组Hb水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3四组凝血功能指标及D-二聚体比较  四组D-二聚体均较术前升高，且D组高于A、B、C组，差异有统计学意义（P<0.05）;A、B、C三组D-二聚体比较，差异无统计学意义（P>0.05）;四组PT、APTT、FIB比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4四组静脉血栓栓塞发生情况比较  四组患者手术均成功完成，术后伤口Ⅰ期愈合拆线，未出现明显VTE临床症状，术后2周下肢静脉彩超未见深静脉血栓形成。

3讨论

对于保守治疗无效的膝关节疾病，TKA是一种有效缓解疼痛、改善症状的方法。但由于术中髓腔的失血、截骨面的渗血及膝关节周围血管止血不彻底等导致的术后出血往往造成术后血红蛋白下降，老年人由于骨骼中红骨髓成分较少，造血能力差，对失血性贫血代偿能力差，因此常需要进行围手术期输血，存在输血风险及患者恢复的延迟。药理实验表明，静脉输注氨甲環酸到达峰值的时间是2～15 min，能较快发挥止血作用。但大部分学者认为，静脉输注氨甲环酸后其能够快速分布于关节滑液和滑膜组织中，且主要集中在伤口周围局部的滑膜及隐匿性膝周围血管，而这正好是导致术中及术后出血增多的主要因素[9，10]。在静脉给药剂量效价比的研究中，Yue C等[11]认为20 mg/kg的氨甲环酸静脉注射能快速升高和维持TKA术中和术后的血药浓度。Mac Gillivray RG等[12]对比了15 mg/kg和10 mg/kg 两种剂量氨甲环酸对于TKA患者失血和输血比例的影响，结果显示10 mg/kg的剂量足以减少术后输血比例。研究发现[13]，关闭切口前予10 mg/kg的氨甲环酸可减少围手术期失血，不影响患者凝血功能，且未见DVT形成。Bidolegui F等[14]发现，在TKA术前及术中分别静滴15 mg/kg氨甲环酸在减少患者失血同时并未增加其围手术期相关并发症。故本次研究采用了20 mg/kg氨甲环酸作为研究剂量，因我院使用氨甲环酸为0.1%浓度的注射液，精确用量较难控制，而本次膝关节置换主要以女性为主，因此患者体重按50 kg计算，所以患者均静滴氨甲环酸氯化钠注射液100 ml。