直肌悬吊术在水平斜视矫正治疗中的临床观察

陈小虎，代宝珠，代艳

(绵阳市中心医院眼科，四川 绵阳 621000)

直肌悬吊术指在斜视矫正手术中对后徙的肌肉用缝线悬吊于原肌止点上，从而达到减弱肌肉力量的手术目的。此术式在国外报道较多[1-3]，而国内常用于甲状腺相关眼病的限制性斜视[4-6]及大角度的知觉性外斜视[7]。这样在术中不需暴露深部巩膜，同样可以达到超常量的外直肌后退效果，在大角度的斜视矫正术中带来操作上的更多便利，还便于术中调整直肌的后退量。由于甲状腺相关眼病长期慢性炎症对眼球巩膜的损害，在直肌止点前进行缝合更利于手术区域的暴露，减小缝穿巩膜的风险。近年来，在斜视显微手术不断追求微创、美观的过程中，减小了结膜手术切口，但对深部巩膜的暴露造成了一定的困难，导致撕裂结膜切口以及巩膜穿透的风险增加。为此，本小组术中采用了直肌悬吊术替代直肌后徙术，取得了较好的临床治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2014年6月至2017年2月绵阳市中心医院手术治疗的125例水平斜视病例。纳入标准：确诊为共同性外斜视、共同性内斜视，均行了直肌减弱手术的病例。排除标准：(1)甲状腺相关眼病、限制性斜视、麻痹性斜视病例；(2)有既往眼部手术病史的病例；(3)合并有垂直斜视的病例；(4)行直肌加强术的病例。其中，2014年6月至2016年7月行直肌后徙术的64例患者作为对照组，2016年8月至2017年2月行直肌悬吊术的61例患者作为观察组。对照组中，男性29例，女性35例；年龄2～75岁，中位数13岁；共同性外斜视47例，共同性内斜视17例。观察组中，男性27例，女性34例；年龄3～72岁，中位数14.5岁；共同性外斜视45例，共同性内斜16例。所有患者均签署知情同意书。

1.2 屈光检查

所有患者均进行屈光检查。共同性内斜视患者用1%阿托品眼膏点眼3 d后麻痹睫状肌检影验光，复光配镜，排除调节成分。共同性外斜视患者14岁以前应用复方托吡卡胺眼液散瞳验光检查矫正视力。

1.3 斜视度检查

在屈光矫正的前提下应用三棱镜+交替遮盖检查患者远距、近距斜视度，作为手术设计的依据。

1.4 手术方法

对照组患者采用角膜缘梯形结膜切口，分离暴露直肌，6-0 爱惜康缝线在肌肉止点后2 mm连续缝合固定肌肉，肌止点与缝线间剪断直肌，平行角膜缘缝合于肌止点后既定手术量的浅层巩膜上。观察组患者采用直肌肌止点旁放射状切口，分离暴露直肌，6-0 爱惜康缝线在肌肉止点后2 mm连续缝合固定肌肉，肌止点与缝线间剪断直肌，按既定手术量悬吊于肌肉止点上。

1.5 评价指标

对于12岁以上的局部浸润麻醉患者，术中观察一次矫正的成功率(按术前设计的手术量手术)，或者观察是否需要再次调整手术缝线的比例。成功矫正的判断标准为外斜视矫正后为-5△～+5△，内斜视矫正后为0～+5△。对于12岁以下的全身麻醉患者，术后第1天观察患者眼位。眼位正位，斜视度为<±10△；好转-20△～-10△或+10△～+20△；未愈>±20△。术后1年，观察两组患者的眼位情况。

术后眼部舒适度评价：能自由睁闭双眼，转动眼球感轻度疼痛，不影响用眼，评为舒适度好；转动眼球时有明显疼痛，能用眼，评为舒适度一般；不能睁眼，评为舒适度差[8]。

观察术中及术后两组患者并发症，如巩膜穿透、结膜肉芽肿、肌肉滑脱及术眼的眼红持续时间等情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20统计学软件进行数据处理，计数资料使用频数表示，组间比较采用χ2检验或行×列列联表分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 局部浸润麻醉患者术中缝线调整情况

观察组患者中有31例选择了局部浸润麻醉，术中进行缝线调整有8例。对照组患者中选择局部浸润麻醉36例，术中作了缝线调整的有6例。两组患者术中进行缝线调整的比例比较，差异无统计学意义(χ2=0.842，P=0.359)。见表1。

表1 局部浸润麻醉患者术中缝线调整情况[n(%)]

2.2 全身麻醉患者术后第1天眼位情况

观察组患者中，有30例选择了全身麻醉，术后第1天治愈23例，好转7例。对照组患者中，有28例进行了全身麻醉，术后第1天治愈有22例，好转6例，两组均无未愈患者。两组治疗效果比较，差异无统计学意义(χ2=0.030，P=0.862)。见表2。

表2 全身麻醉患者术后第1天眼位情况[n(%)]

2.3 两组患者术后1年的眼位情况

术后1年，观察组患者有52例治愈，9例好转。对照组患者有56例治愈，8例好转。两组患者均无未愈病例(χ2=0.135，P=0.713)。见表3。

表3 术后1年两组患者眼位情况[n(%)]

2.4 术后第1天眼部舒适度评价

观察组患者术后第1天眼部舒适度好的有50例，舒适度一般的有9例，舒适度差的有2例。对照组术后第一天眼部舒适度好的有38例，舒适度一般的有17例，舒适度差的有9例。两者比较，差异具有统计学意义(χ2=8.485，P=0.014)。见表4。

表4 术后第1天眼部舒适度评价[n(%)]

2.5 术中及术后两组患者并发症情况比较

观察组和对照组均无术中巩膜穿透、术后肌肉滑脱、结膜肉芽肿等并发症发生。观察组术后眼红持续时间较对照组短，差异均有统计学意义(χ2=7.800，P=0.005)。见表5。

表5 两组术后眼红持续时间比较[n(%)]

3 讨论

随着斜视显微手术的开展，手术创伤越来越小，手术切口亦在朝着更小、更隐蔽的方向改进[9-10]。既往常用的角膜缘梯形结膜切口具有术中操作方便的优点，但由于对组织损伤相对较大，术后患者舒适度差，切口愈合慢，愈合后疤痕大影响美观等缺点，近年来已逐渐被弃用。目前，临床上多采用穹隆部结膜切口，其优势为手术切口小，位置隐蔽，术中对组织损伤小且术后患者舒适度好，切口愈合快，疤痕愈合不明显，不影响患者的美观。但这类手术切口也存在一定的缺陷，如手术视野暴露不佳，操作较困难，对后徙肌肉的缝合固定时(特别是后徙量较大的病例)造成组织的更大损伤。鉴于此，本小组近年来在术中采用了直肌的悬吊术来代替直肌后徙术，减少了对深部组织的暴露，尽可能维持了手术切口的原形，取得了微创手术的治疗效果。本研究结果显示，观察组患者术后舒适度评价明显优于对照组患者，观察组患者术后眼红持续时间亦较对照组患者明显缩短，表明观察组患者采用小切口对组织损伤小、患者舒适度高、伤口愈合更快。

直肌悬吊术在国外多见报道，而国内报道较少，主要多见于大角度的外斜视及甲状腺相关性眼病限制性斜视。相对于直肌后徙术，直肌悬吊术具有手术视野暴露好，手术时间短，缝穿巩膜的风险更低等优点。尽管本研究中两组患者术中均无巩膜穿透的并发症，但有研究[11]报道，直肌后徙术发生巩膜穿透的并发症为0.4%，其风险更高[12]。直肌悬吊术除了上述优点外，也存在一些不足之处。因为不是直接将肌肉固定缝合在眼球巩膜上，悬吊的量即直肌后徙的手术量测量不够精准，从而发生欠矫过矫的几率更高[13]。但也有学者[14]认为此手术方式矫正效果是可靠的。针对上述不足，本研究术中将直肌断端收紧于直肌肌止点处后，预留悬吊量即直肌后徙量的缝线长度后再结扎，然后局部麻醉通过直肌自身的收缩力量可将直肌断端悬吊于相应的后徙位置。全身麻醉患者可以通过夹持直肌肌止点转动眼球协助直肌断端后退到其悬吊的位置。这样操作简便，相对准确，避免了在眼球巩膜上测量肌止点到直肌断端的实际距离所遇到的暴露困难问题。本实验中，在局部浸润麻醉患者术中观察发现，观察组患者中按术前设计的手术量手术，有25.8%需要再次调整手术量，对照组患者中有16.7%需要再次调整手术量，两者比较差异无统计学意义。全身麻醉患者术后第1天检查发现，观察组患者中有76.7%治愈，有23.3%好转；对照组患者中有78.6%治愈，有21.4%好转。两者比较差异无统计学意义。以上结果表明，两种手术方式矫正斜视的效果，无论是局部麻醉患者的术中缝线调整前斜视矫正结果，还是全身麻醉患者术后早期眼位情况，直肌悬吊术在矫正斜视的预测性方面与直肌后徙术具有同样的可靠性。术后1年随访发现，观察组患者中有85.2%治愈，有14.8%好转；对照组患者中有87.5%治愈，有12.5%好转。这与Rodrigues等[15]报道的直肌悬吊术远期效果相一致。

直肌悬吊术是将肌肉断端直接悬吊于肌止点处，因此相对于直肌后徙术，直肌断端似乎存在与巩膜表面贴附不好、上下移位的缺陷，从而引起直肌断端与巩膜粘连愈合延缓的发生，以及直肌断端由于肌张力的减弱不能对抗重力的作用导致往下移位。因此，有文献[7]报道，对于大角度的知觉性外斜视采用改良的外直肌悬吊术，术中将悬吊线经过浅层巩膜固定以防止直肌断端上下移位。而Reza等[16]研究报道，直接悬吊于肌止点处与改良的外直肌悬吊并未有不同的结果。也有研究[17]报道，将肌肉断端悬吊于肌止点后一定距离的浅层巩膜上，可减少悬吊的量。本研究中所有患者未做悬吊线在浅层巩膜上的固定，术后观察结膜下的悬吊线的张力在各个诊断眼位都保持完好，直肌断端未见上下移位，可能的原因是本研究中的病例未做外直肌的超常量后退，更重要的是肌肉自身仍具有较好的张力。另外，有研究[18-19]报道，使用不可吸收缝线作为悬吊线，可防止直肌断端的滑脱的发生。本研究对所有病例术中使用了6-0可吸收缝线，术后早期在缝线吸收的过程中未出现缝线肉芽肿及肌肉断端滑脱的表现。其原因可能是，直肌无论在收缩还是舒张的状态下均保持一定的肌张力，这样可以保持肌肉断端与巩膜表面的贴附，减少直肌断端的移位，利于肌肉断端与巩膜表面的粘连愈合，在悬吊线失去功能之前，肌肉断端与巩膜表面就形成了牢固的粘连。本研究未使用不可吸收缝线的另一个原因是本组病例都是水平斜视，悬吊线的位置缺乏眼睑的遮挡，影响患者的外观。

综上，直肌悬吊术可获得与直肌后徙术相似的手术效果，但直肌悬吊术具有操作简便，对组织暴露有着更低的要求，术中可以选择更小的手术切口，减小组织损伤，患者术后舒适度更好，创伤愈合更快的优点。