探讨食物的粘稠度对下咽癌术后吞咽功能重建的影响

韦 琼，江锦芳，阙子文*

（广西医科大学附属肿瘤医院，广西 南宁 530021）

随着现代社会医学的不断进步，下咽癌手术治疗日趋完善，患者的从医意识也日益增强，对下咽癌的了解及认识也较充分，接受下咽癌手术的患者人数也越来越聚多。由于肿瘤对人体的营养吸收影响较大，且手术所致的代谢率较高、手术中出血、术后局部引起的肿胀、疼痛、发热等加重了机体的能量消耗[1]；对于术前给予患者留置鼻饲管，术后留置气管套管，病人舒适度改变有异物感，活动等刺激易出现咳嗽，导致黏膜水肿，加重吞咽困难，尤其是年老体弱者新陈代谢缓慢，营养素的摄取受限，易造成营养不良，影响伤口的愈合及整体的治疗效果。因此，加强术后护理显得尤为重要。下咽癌恶性肿瘤较高，我科下咽癌手术治疗的常用术式为：局麻下气管切开，全麻下下咽部分切除+垂直半喉切除术；局麻下气管切开，全麻下半喉+部分下咽切除术；局麻下气管切开+全麻下全喉+部分下咽切除术以及下咽肿瘤局部切除术。下咽及颈段食管缺损一期修复方法的应用扩大了下咽癌的手术适应症，提高了晚期下咽癌患者的生存率和生存质量[2].现将我科2016年1月至2017年8月对39例对下咽癌术后患者针对拔除鼻饲管管前训练吞咽功能减少呛咳的经验体会报道如下。

1 临床资料

我科2016年1月至2017年8月收治的下咽癌患者39例，全是男性，年龄37-75岁．平均岁，均无肝、肾和严重心、肺疾病，排除癌转移或无法切除的患者。按住院号的先后顺序分成两组，A组20例，平均年龄61.1岁；B组19例，平均年龄60.25岁。患者因肿物增大致进行性吞咽困难，部分病人有声音嘶哑或疼痛人院。入院后完善专科检查，有手术适应症者行气管切开术+部分喉+部分下咽切除术32例，气管切开术+全喉+部分下咽切除术5例，全喉切除术2例。

2 训练方法

下咽癌手术多数有会厌切除，术后训练吞咽功能尤为重要，做好健康宣教是关键，因此详细解释拔除鼻饲管前如何锻炼吞咽功能，尽早拔管的重要性。多数病人治疗疾病比较重视，也很配合。一般情况下，下咽癌术后均留置鼻饲管及气管套管，根据病人的伤口愈合情况8～10天指导患者进行有效的吞咽动作练习，对于大部分喉切除术切口拆线后。吞咽功能受影响，吞咽食物时会有出现呛咳及误吸反应，患者需要经过一段时间的训练才能进入正常饮食。训练方法是A组与B组均是：首先进一小口食物，嘱患者深吸气后屏住呼吸约2秒，行吞咽2-3次，部分病人能咽下食物，咽不下的，只能做清喉咳嗽动作，将停留在声门处的食物口中或气管套管处咳出，保持呼吸道通畅。按如此程序反复训练直到进食时不发生误吸[3]。

3 食物的准备

A组选略粘的食物，且可控制性较好的食材，即可在口腔内停留或在咽喉移动缓慢的食物，如泥团类（山药食材、马铃薯、番薯等），馒头、蛋糕、，粘稠的藕粉、燕麦粥、小云吞等，因为这些食物较易滑入食道，不易呛入气道内。B组选的食物较为稀释性的食物，如米粥，无粘性的，流动性的。

3.1 食物的温度

食物的温度不宜过冷或过高，过冷过热易引起冷热刺激影响咽喉部局部组织敏感度，对训练受到影响，因此，以接近皮肤温温度为宜，以保持咽喉部感觉灵敏舒适，防止呛咳、误吸，增加病人对治疗增加了信心，

3.2 环境的准备

进餐前，首先要安排在相对安静舒适的环境。与患者及家属做好沟通，消除不安及担心的情绪，让患者放松心情积极配合护士工作，进食时给患者围上围巾，在病情允许的情况下以端坐位为准，有利于患者进食，拉上床帘，同时留家属或陪护陪伴，护士站在患者的身旁，进行必要的指导，鼓励患者缓慢进食，给予心理安慰，并观察进食反应。若发生呛咳时，让病人低头稍微弯下腰，然后轻扣拍患者背部以促进食物的排出，减轻病人的不适。

3.3 进食过程的训练

3.3.1 迸食前让患者休息片刻

同时练习缓慢吞咽动作数次。吞咽不顺之病人，不宜长时间训练，取端坐位，身体略前倾，下巴收起，头低30度左右，将食物送入口中，缓慢咽下，病人或家属可事先准备好纸巾，悬空挡在气管套管口处备抹呛喷的食物之用。若第一口能顺利咽下，也得休息片刻再来第二口，若不能咽下，病人会呛咳严重，此时交待患者休息片刻，再进行下一轮训练，根据情况可变换头部方位，如左右侧头训练，促进食物顺进入食道，有利于避免呛咳，减少气道的角度。因为头低位可以加大患者食道入口的弧度[4]。

3.3.2 尝试声门上吞咽法

试图帮助患者吞咽时关闭气道，防止食物进入气道。让患者集中注意力，深吸气然后屏住呼吸，含一小口食物在舌头后部或手术部位相反方向，头转向手术侧，用激励性语言鼓励患者吞咽，吞咽时用食指按压气道或气切套管口用鼻呼吸，吞咽后用力咳嗽，务必先咳嗽再吸气，尽量将咽喉部或气道内的残存食物清理出去。继而嘱患者吸气。

4 结 果

A组的病人出现呛咳较少甚至无呛咳易吞咽，20例均在12～14天拔除鼻饲管；B组的病人较易出现呛咳，易从套管口喷出，15例16～18天拔出鼻饲管，2例试吃后仍存在呛咳无法进食，延迟拔管时间，其中1例2 d后再次进行试吃成功，1例按教会方法及注意事项带鼻饲管出院，定期随访，2周后试吃成功。

5 讨 论

下咽癌患者本身疾病消耗大，术后分解代谢亢进．咀嚼吞咽功能困难，不能经口进食，加上会厌的切除，长期留置胃管及气管套管易造成患者吞咽功能恢复缓慢，各种营养素摄入明显不足。术后需要及时补充足够的生理需要量，保证水及电解质的平衡，补充能量及优质蛋白。否则，短期内病人易出现电解质紊乱，引起组织水肿，感染，影响切口愈合甚至延迟等。因此要保持患者的饮食平衡，注重吞咽功能障碍的训练尤为重要。根据医嘱经营养科配置营养餐，调节好食物的稀释度，提供充足的维生素和蛋白质，加强疗效、促进伤口愈合，提高治愈率，提高生活质量。实践证明，通过调整食物的粘稠度来调节下咽癌术后患者的吞咽功能减少呛咳亦是行之有效的方法之一。