1例颈椎间盘突出合并颈椎管内肿物患者的手术室护理

顾 滨

（江苏省南京市浦口区中心医院，江苏 南京 211800）

颈椎是脊柱椎体中体积最小，但活动性最大、活动频率最高、负重较大的节段[1]。颈椎间盘突出是在椎间盘发生退行性变的基础上，受到一定的外力作用后使纤维环和后纵韧带破裂，髓核突出而引起颈髓或神经受压。而颈椎管内肿物主要表现为所在平面的神经根损害及该水平以下的长束（锥体束、脊髓丘脑束等）受累的症状和体征[2]。二者合并往往给患者造成严重的身心创伤，丧失全部或部分生活自理能力，甚至导致瘫痪。本文就1例颈椎间盘突出合并颈椎管内肿物患者的手术室护理体会予以介绍。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者，女，48岁，以“反复颈背疼痛，伴左上臂部疼痛麻木半年”入院。查体：脊柱生理弯曲存在，颈椎各棘突及棘周有压痛稍有叩痛感，疼痛延伸至背部。颈椎后伸，左右侧屈活动正常，前屈稍有受限，疼痛明显。双上臂外侧、前臂皮肤疼痛感觉较对侧敏感，左侧明显，双侧三角肌、肱三头肌、肱二头肌、屈腕、伸腕、握力肌力V级，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，双侧Hoffmann(-)，双侧股四头肌肌力V级，膝关节伸肌力V级，屈肌力V级，踝关节背伸V级、跖屈、背伸肌力V级，双侧膝反射（+）、踝反射（+）、踝阵挛（-），行颈部MR检查提示：1.C5-6水平椎管内占位性病变，2.C3-4，C4-5，C5-6，C6-7椎间盘突出。3.T2椎体内异常信号，小脂肪瘤可能。4.颈椎轻度蜕变。经术前病例讨论及各科会诊，根据患者病史症状体征及实验室辅助检查提示有手术指征，拟在全身麻醉下行颈后路肿物摘除术+椎间融合术，并于术前做好相关手术预案及准备，避免手术并发症及术后感染等。

1.2 手术方法

患者麻醉实施成功后取俯卧位，颈部处于过屈位，常规消毒铺巾。取颈项部正中纵行切口约10cm逐层切开皮肤、皮下组织、颈项肌，直达颈椎后方椎板，经C臂机透视确定病变节段。剥离椎后筋膜及韧带，显露C4-5、C5-6、C6-7椎体后方椎板，于C4双侧椎弓根置入两枚螺钉，C5左侧、C6右侧分别各置入一枚螺钉，C7双侧椎弓根置入两枚螺钉，左侧放置合适长度钛棒固定。以咬骨钳、枪钳等物行C5-6全椎板摘除至C7椎板上缘，小心剥离黄韧带及筋膜，显露硬脊膜，观硬脊膜稍有外凸膨隆，显微镜下切开硬脊膜，细心分开、游离椎管内肿物，观肿物与脊髓无明显粘连，C5-6神经根与其相连，给予细心完整剥离，观肿物大小约3*2cm，包膜完整，凝胶海绵及脑棉止血，观无明显渗血及活动性出血后，吻合切开的硬脊膜，再次观察有无明显渗血及活动性出血。放置右侧合适长度钛棒固定，凝胶海绵止血保护，于双侧椎间外侧行植骨融合。予冲洗后，清点器械和纱布，放置引流后逐层缝合。

1.3 结 果

顺利切除肿瘤并行内固定，术中出血量约400ml，术中给予患者输注红细胞悬液600ml，术后相应脊柱正侧位片及三维重建显示钉棒系统位置及方向满意；无手术及护理并发症。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视和病例讨论

术前一天下午，巡回护士去病房查阅病历并参加病例讨论，了解患者病情及相关实验室检查，与医生沟通了解手术方式及术中特殊用物。做好术前评估，向患者做自我介绍，说明来访目的，评估患者体形、血管、皮肤及其它情况，为手术做好相应准备。了解患者的心理状态，针对患者病情、性格特点、年龄、职业、文化素养、接受能力等，进行有效的心理疏导，并对患者提出的问题耐心解释，缓解其紧张、恐惧心理。运用通俗易懂的语言向患者介绍手术团队、麻醉方式及拟行手术的方法，详细讲解患者需要配合的术前准备事项。

2.1.2 术前物品及仪器设备准备

准备好颈椎包、椎间盘包、髓核钳包、磨钻包、脑科器械、显微外科器械及厂家专用器械等等，必须按规定消毒灭菌，生物培养合格方能使用；准备好与手术相关的一次性物品及高质耗材；准备好电刀、吸引装置、自体血回输机、磨钻机、脑科显微镜、CB机等仪器设备并检查仪器设备性能使之处于完好备用状态；准备好俯卧位体位垫、头架及手术床相关配件。

2.1.3 环境准备

该手术安排在百级洁净层流手术间，持续24h动态空气消毒，术前一天整理并清洁手术间，保持室温在22～24C，湿度50～60%。

2.2 手术室护理配合

2.2.1 巡回护士配合

患者进入手术间后，主动热情接待患者，消除患者紧张恐惧心理。持手术安全核查表与麻醉师、手术医生三方共同依次逐项核对患者身份及手术部位、手术方式等等内容。协助患者卧于手术床上，盖被保暖。建立静脉通路，术前30min预防性使用抗生素。协助麻醉师气管插管，全麻后行导尿术。在患者生命体征平稳的基础上与麻醉师、手术医生共同摆放体位。

将患者双眼涂眼膏并敷眼贴使双眼睑闭合，额头、颧骨处贴优洁，防止受压。先将患者双上肢紧贴于体侧，将患者以头脚纵轴向侧方缓缓滚动翻转呈90度侧卧位，再转90度成俯卧位，保持头、颈、躯体在同一水平旋转。在其左右两侧胸前处各垫50cm长、15cm厚圆柱形体位垫1块 ，垫高双肩使胸腹部悬空，至少可容纳一拳的空间，以避免腹内压增高对呼吸和静脉回流的影响[3]，同时注意保护乳房。在两髂部下方垫薄软凝胶长垫，防止会阴部受压；双侧膝部垫凝胶圈，保护膝关节；踝关节及足背部垫凝胶枕及软垫，高度以不顶压大拇趾为宜，使足趾悬空，注意踝关节的功能位，防止并发症。最后用约束带固定大腿根部[4]。

督促手术人员严格执行无菌操作，控制人员数目和出入次数，减少无效走动，保证手术间空气的洁净度。协助手术人员洗手上台，连接各手术仪器并调整好参数，协助术者做好术中的定位，熟练准确调整手术床的高度和C臂机的位置，密切关注手术进展和病情变化，及时供给手术台上所需物品，妥善安置手术显微镜，C臂机和显微镜均应使用无菌隔离罩以防止污染手术创面。术中加强巡视，及时了解出血情况，准备好各类液体及药物等。做好保温措施，使用保温毯，预防出现低体温及相关并发症。

手术结束后，密切观察，在生命体征平稳的情况下，医护协作、协调一致缓和平稳地将患者移至转运车上，妥善安置输液管路和引流管路并配合麻醉师进行手术后的麻醉复苏。待患者离开手术间后，整理用物，物归原处。

2.2.2 洗手护士配合

提前15min洗手，整理手术器械并与巡回护士清点物品；保持手术台有序摆放，常规器械和特殊器械分开放置；配合医生消毒铺单，连接各种管路及设备。

熟悉手术步骤及手术医生的习惯，做到动作娴熟、配合默契、准确及时传递手术器械。术中血管损伤出血时，应保持镇静不慌乱；避免碰撞术者和助手的手，以防误伤血管、脊髓和神经根。由于该手术切口较深较小，所以小纱布和脑棉片的使用较多，应格外加强清点；小纱布使用时应纵向打开向内折起毛边后对折，递有齿镊取用；使用完的脑棉片应检查其完整性，注意其栓线并及时清点，切勿残留在切口内[5]。

术中严格执行无菌技术操作，监管植入物的灭菌和规格，避免污染防止感染发生。保管好手术切除的标本，术后及时送检[6]。注意物品的清点，包括显影纱布、脑棉、器械的螺丝、定位针、折断的螺母等。

3 讨 论

在全麻下行颈后路肿物摘除术+椎间融合术对维持脊柱稳定性意义重大[7]。这是在我院首次开展的手术，该手术难度大、复杂精细、风险高、手术时间长，涉及手术器械和手术步骤多，故对术中护理配合要求极高[8];应由经验丰富、固定的骨科专科组护士担任，要求护士具有良好的沟通能力，熟练的操作技能，能预见性地配合手术，并能根据病情变化和需要快速应对，确保手术安全顺利完成。

患者体位安置是否恰当稳妥，对术野暴露及手术能否顺利进行，起着至关重要的作用，手术室护士需要熟悉脊柱神经系统解剖，手术入路方式，安置合理的体位，掌握体位垫和头架的使用和注意事项。

随着技术的进步，这类复杂手术今后将在我院积极开展，而良好的手术室护理对保质保量完成手术将起到重要作用。