肾母细胞瘤伴下腔静脉-右心房巨大瘤栓取出术的护理配合

陈晓芳，余小曼，罗文姬，文方璐

（1.中山大学附属第一医院，广东 广州 510080；2.深圳南山区妇幼保健院，广东 深圳 518067）

肾母细胞瘤（Nephroblastoma）是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称为肾胚胎瘤或Wilms瘤，其发病率占全部儿童恶性肿瘤的20%-25%，而90%见于7岁以内，高峰为3岁-4岁，左右侧发病数相近。[1]肾母细胞瘤生长迅速，恶性程度高，发生转移早，可转移至肾静脉、肺、淋巴结等，临床甚至有癌细胞侵犯至下腔静脉、右心房，极大地增加了手术难度与风险。近年来，随着个体特异性的手术、放疗及化疗三者相结合的联合治疗方案，肾母细胞瘤的治愈率超过90%。然而，在三者结合的联合治疗方案中，手术依然是肾母细胞瘤治疗的重要组成部分。[2]2018年1月和2018年2月分别为2例肾母细胞瘤伴下腔静脉-右心房巨大瘤栓的患儿，进行了肾母细胞瘤伴下腔静脉-右心房巨大瘤栓切除术，手术均获得成功，患儿痊愈出院。现将手术配合报道如下。

1 临床资料

本组2例患儿，均为男性，年龄分别为4岁和1岁，2例患儿均为血尿后B超发现肾脏肿物，其中一位患儿诊断为“左肾母细胞瘤伴瘤栓”，另一位患儿诊断为“双侧肾母细胞瘤伴瘤栓”。入院后2名患儿均行“肾母细胞瘤根治性切除+体外循环下下腔静脉-右心房瘤栓取出术”，术中生命体征平稳，护理措施到位，2名患儿都未行主动脉阻断，术中取出瘤栓分别为18cm*3.8cm,17cm*3cm 。术后患儿恢复良好，痊愈出院。

2 护理配合

2.1 患者准备

术前1周进行儿外科科内会诊及集多学科的全院联合会诊，对病例进行详细的讨论，明确手术步骤、手术分工与配合。术前1天做好术前访视，了解患儿的术前状态、介绍手术情况、做好心理护理，让患儿及家属充分了解术前准备工作及有足够的手术思想准备，以良好的心态接受手术的治疗。

2.2 术前准备

（1）保温准备：患儿入室前调节手术间温度至22-25°C，准备充气式加温仪并提前做好预热工作，皮肤消毒液、冲洗液、静脉注射液加温至37°C左右。（2）物品准备：准备小儿心脏常规器械包、无菌敷料、常规物品，另外准备钝圆形剥离器剥离癌栓，术中准备无菌碎冰保护肾脏和心脏。除颤仪、吸引设备检查性能完好，保证正常运行。

2.3 术中配合

2.3.1 体位准备 患儿取平卧位，完善各管道穿刺后垫高腰部及胸部以暴露肾脏和心脏，四肢处于自然放置位并做好固定，头枕部置啫喱垫保护皮肤。

2.3.2 肾母细胞瘤根治性切除 上腹部左腋前线至右腋前线橫切口入腹，拉钩协助暴露手术野，可见患侧肾脏增大，同侧肾静脉明显增粗，内充满乳白色物。 1）双侧肾母细胞瘤患儿先行左肾肿物剔除术：准备好无菌碎冰，使左肾局部降温，轻按左肾门以减少血流，15号刀片及血管镊协助切除左肾肿物，创面血管予丝线结扎，后用可吸收缝线连续缝合创面。 2）行肾母细胞瘤根治性切除术：直角钳分离肾周筋膜，游离输尿管、肾动脉，15号刀片切断，1号丝线结扎。游离肾静脉，钝圆形剥离子分离肾静脉及肿瘤栓子，后横断肾静脉并予1号丝线结扎。

2.3.3 下腔静脉-右心房瘤栓取出 胸部胸骨角至剑突纵切口，逐层开胸，牵开器协助牵开胸骨，探查心脏稍增大。主动脉、上腔静脉用棉绳过带，血管缝线于升主动脉及右心房缝荷包线，肝素化后，插管建立体外循环，阻断上腔静脉，右心房斜切口进入心脏，可见黄白色肿瘤瘤栓自下腔静脉入口突入右心房，下腔静脉口完全阻塞无血流。递钝圆形剥离子剥离瘤栓，同时经原肾静脉进入下腔静脉入口处游离肿瘤组织，完全游离后经右房切口取出瘤栓。0.9%生理盐水冲洗右心房至下腔静脉处，使残余的瘤栓冲洗干净。6/0血管缝线连续缝合关闭右心房，辅助循环，稳定后停机，拔管，鱼精蛋白中和，回输机余血。

2.3.4 关闭切口 温蒸馏水冲洗浸泡腹腔，检查切口无活动性出血，清点器械纱布等无误后，于腹腔和胸腔各放置引流管，连续缝合关闭胸腔、腹腔切口。

3 小 结

作为儿科中较为常见的恶性肿瘤之一，肾母细胞瘤的发病率较高，因为肾母细胞瘤为恶性肿瘤，大部分家长几患儿对此病都有较大的抵触，因此术前应深入病房进行针对性的探视与指导，了解病情的同时及时了解家长及患儿的心理变化。[3]

术中的密切配合对于患者安全至关重要，手术过程中，医护人员应做好充分准备，严格执行无菌原则，护士严密观察手术进展，熟练手术操作，妥善完成各项护理措施。手术中外科医生的娴熟技术，以及护士对病情的充分了解，对手术步骤熟练、护理措施到位，可以缩短手术时间，减少手术并发症的发生。[4]术后应严密观察患者状况，患儿离室时做好交接工作也显得尤其重要。