小肠移植护理技术操作规范

中华医学会器官移植学分会

小肠移植（intestinal transplantation）是治疗不可逆肠功能衰竭的唯一有效途径。由于小肠是人体内最大的免疫器官，大量的免疫组织使小肠移植后出现强大的排斥反应，甚至出现移植物抗宿主反应。另外，小肠肠腔内含有大量的细菌，移植的小肠由于缺血再灌注损伤、免疫抑制剂的作用等，破坏了肠道的屏障功能，因此，肠腔内大量细菌、病毒等有害物质会通过肠腔进入血液循环，导致全身感染。上述两个因素决定了小肠移植移植物远期存活率不高。文献报道，小肠移植后，移植肠的1年存活率为70.2%，5年存活率为50.6%［1］。影响小肠移植预后的主要因素包括排斥反应、感染、肠功能恢复情况等。因此，围术期的护理工作应重点围绕抗感染、抗排斥反应及肠内肠外营养支持护理等方面［2］。

1 术前护理

1.1 护理评估

1.1.1 病史评估：了解患者的年龄、性别、药物过敏史、原发病发生情况、腹部手术情况，并了解既往有无心、脑血管疾病，有无血栓栓塞病史、糖尿病病史等。评估患者肝酶、胆红素水平，了解患者饮食习惯，以及有无烟酒、毒品等不良嗜好。

1.1.2 体格检查：评估生命体征、一般情况等。评估患者腹腔有无积液。术前有肠造口的患者，需要评估肠造口愈合情况、24 h出入量、有无脱水及电解质紊乱等情况，对于有输液港或者经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）、中心静脉导管（central venous catheter，CVC）的患者，需要进一步评估导管是否通畅、有无移位、穿刺点有无脓液及渗出，有无血栓形成等，并且进一步评估外周静脉的条件。由于大部分需要接受小肠移植的患者术前有不同程度的营养不良，因此需要进行全面的营养状况的评估［3］。

1.1.3 辅助检查：进一步评估心脏、肺、肝脏、肾脏、脑、血管及神经系统功能状况。

1.1.4 实验室检查：实验室检查包括术前常规检查、免疫学、血清病毒学、特殊感染的排查等方面。

1.1.5 护理风险评估：评估患者有无跌倒、压力性损伤及深静脉血栓等风险。对于营养不良的患者，尤其要注意压力性损伤的风险。既往有肠系膜血管栓塞性疾病的患者，要做好深静脉血栓的预防及宣教工作。

1.1.6 社会心理评估：绝大部分小肠移植的患者术前接受过肠外营养支持，生活质量下降，经济负担较重。另外，很多患者无法正常社交，对治疗效果和预后担忧，患者普遍存在不同程度的焦虑。评估患者家庭对小肠移植的经济承受能力，评估患者对小肠移植手术相关知识的了解程度及其心理适应能力，是很重要的一项措施。

1.2 护理措施

1.2.1 术前护理支持：指导患者正确完成术前各项检查，对于术前需要行胃镜、肠镜评估的患者，做好肠道准备。对于肠外营养支持的患者，做好肠外营养管路的护理，有外周静脉炎的患者，给予相应的治疗，以改善外周血管条件。肠造口的患者，做好造口的护理，注意观察有无造口塌陷、皮肤黏膜分离、造口周围感染、造口狭窄等情况。对于酸碱及电解质紊乱的患者，及时纠正电解质紊乱。

1.2.2 护理风险防范：术前密切监测患者生命体征和出入量，对跌倒、坠床、压力性损伤、深静脉血栓、导管相关性血流感染、导管堵塞等护理高危风险，认真落实各项防范措施，保障患者术前护理安全。

1.2.3 术前常规准备：术前禁食、水2～6 h，对于有结肠的患者，给予清洁灌肠，减少肠内容物。双侧肩胛骨、骶尾骨、坐骨结节、股骨大转子等部位给予减压贴预防压力性损伤。

1.2.4 物品、药品及病室准备：根据医嘱做好术前给药，并准备好术中带药，仔细核对，填写交接单，与手术室完成交接并逐一核对。术前血型鉴定、交叉配血准备完毕，与血库沟通术前备血相关事宜。备齐术中所需要的手术器械、保温毯、加热输液器、加压输液器。完成层流隔离病房的消毒工作，准备好呼吸机、心电监护仪、梯度加压治疗仪、体重秤、输液泵、注射泵、氧气及吸引装置。

1.2.5 术前功能锻炼：术前鼓励患者加强锻炼，以提高患者对手术的耐受性。指导患者在床上翻身、饮水和大小便的方法。

1.2.6 心理护理：向患者及家属讲解小肠移植手术前后的护理知识要点，使家属了解术后可能出现的各种情况及相应的应对措施，缓解患者及家属的紧张焦虑情绪。

2 术后护理

2.1 护理评估

2.1.1 生命体征：术后密切监测血压、心率、体温、神志等一般情况。

2.1.2 实验室检查：评估受体术后血糖、白细胞、电解质等指标，维持内环境稳态，术后怀疑排斥反应时，行床边肠镜检查，必要时行肠黏膜组织活检。

2.1.3 出入量及体重监测：由于小肠移植后常常留有小肠造口，因此术后需要监测24 h肠造口液量、尿量及腹腔引流液量，并监测患者体重，根据出入量来调整静脉补液及肠外营养的总液体量。

2.1.4 护理风险评估：评估患者是否有跌倒、压疮、深静脉血栓等风险，尤其是对于留有中心静脉置管的患者，需要反复评估深静脉血栓风险，若患者术后恢复经口进食，并且能够达到目标热卡量的60%，建议尽早拔除中心静脉置管，以防止血栓及导管相关性血流感染的发生。

2.1.5 社会心理评估：术后一段时间内，患者入住隔离病房，家属无法陪同，此时患者更容易出现焦虑、抑郁等情况，需要进行心理评估。

2.2 护理措施

2.2.1 气道护理：术后早期应密切监测生命体征，评估患者的呼吸形态、频率，床头抬高30°，协助患者翻身、咳嗽，注意咳嗽及深呼吸时保护手术切口。对未清醒者，应保持每2 h翻身1次。协助患者进行呼吸治疗，监测动脉血气，清除气道内分泌物。

2.2.2 潜在感染的预防：术后2个月内严格隔离患者，执行保护性隔离措施，加强病室的消毒隔离，保证空气及物品的洁净程度，医务人员进入病室必须穿无菌衣裤及鞋套，治疗前后洗手。做好基础护理，定时对手术切口、呼吸道、尿道、消化道以及各类管道进行冲洗、消毒，做好肠造口周围皮肤的护理。肠外营养液的配制及输注过程严格无菌操作，腔静脉置管处每天更换敷料并消毒周围皮肤。及时判断导管相关性血流感染的发生，如出现感染症状，应立即拔除中心静脉导管，尖端行细菌培养及药敏检查，进一步明确病原菌。如需重新置管，需更换置管部位，并应用抗菌药物抗感染治疗。及早给予肠内营养及对肠黏膜有特殊营养作用的营养物质。定期遵医嘱给予肠道抗感染药物。尽早拔除尿管，预防泌尿系统上行感染。尽早拔除腹腔引流管。

2.2.3 出入量监测：由于小肠移植手术的特殊性，患者通常在术后留有小肠造口，因此需要每日监测患者的体重和24 h出入量，并做好体重和出入量变化记录表。在出入量计录中，造口液的量和性状需要重点关注，如果每日造口液量超过50 ml/kg，则需要及时与医疗团队沟通，讨论引起造口液量增多的原因是否是排斥反应、肠源性感染、药物影响或者是肠内营养引起的。若考虑与肠内营养相关，则需要及时减缓肠内营养输注速度、更换肠内营养制剂等。

2.2.4 营养护理

2.2.4.1 术后应尽早开始经肠道喂养，不足的部分经肠外补充。与其他胃肠道手术的患者不同，小肠移植的患者在术后早期就应该给予肠外营养支持，直到患者口服饮食能到达60%的目标热卡量时，才考虑停肠外营养。

2.2.4.2 在做好全肠外营养的常规护理的同时，特别需要注意输注过程中的无菌操作，定时更换中心静脉导管无菌贴膜。在给药过程中要严格无菌操作，避免医源性感染。给药间隙应用肝素钠溶液或生理盐水封管，防止出现CVC内血栓。当患者开始肠内营养时，要注意营养管路的护理和营养评估。肠内营养的配置也要遵循无菌原则，避免在配置和输注时带入感染源。在肠内营养输注过程中，要保证营养液输注速度为匀速，防止出现腹胀、腹泻等不良反应。在停止肠内营养之前，要用20 ml生理盐水冲洗营养管，防止堵塞。

2.2.5 伤口护理：术后密切观察造口周围皮肤状况、造口黏膜色泽变化、有无皮肤黏膜分离等情况。由于小肠造口液腐蚀性较高，一旦发现造口渗漏，及时更换造口袋，以免造成造口周围皮肤的腐蚀。在造口袋的选择方面，建议使用两件式造口袋，以方便肠镜检查。注意更换造口时保护切口，防止造成切口的污染，必要时留取切口分泌物，行细菌培养。

2.2.6 排斥反应的早期观察：评估患者有无排斥反应的症状、体征，如发热、恶心、呕吐、腹胀、造口黏膜色泽变化、引流液性状变化、肠蠕动情况等。这些症状都有可能是排斥反应的早期表现。

2.2.7 心理护理：患者在术后一段时间内，会出现情绪烦躁，举止失常，若不加以干预，会影响患者的术后治疗。因此，术后应及时采取心理干预措施，如增加家属探视、加强患者的巡视，并主动与患者进行沟通，增加患者安全感、舒适感。另外，术后做好疼痛的评估，并采取相应镇痛措施，防止因疼痛引起患者负面的情绪。

3 健康指导

3.1 饮食运动：在肠内营养尚未达到目标热卡量之前，推荐患者进行全肠内营养支持，以减少移植肠的消化吸收负担。当全肠内营养能够满足患者每日所需时，可以进食正常饮食，饮食需要注意营养的均衡，避免食用辛辣、刺激、生冷、腌制食品、隔夜食物。术后鼓励患者早期下床，做好翻身拍背，以促进心肺功能的恢复，降低深静脉血栓风险。

3.2 自我监测：鼓励患者记录每日的尿量、造口液量和体重，条件允许的情况下记录经口摄入量和肠外摄入量，做好“液体日记”，叮嘱患者定期监测血常规、肝肾功能及电解质，若出现乏力、口渴、少尿、尿色偏黄、恶心、体重快速下降等情况，及时来院就诊。

3.3 伤口护理：出院前教会患者定期更换造口袋，做好造口护理。

3.4 药物的使用：告知患者严格遵医嘱服药的重要性，确保定时、定量服用药物，定期监测免疫抑制剂的血药浓度。

3.5 定期随访：告知患者术后按医嘱进行随访，并做好相应记录。若患者未能按时前来复查，应进行电话随访。