1例血液透析患者伴血管性痴呆的护理

王丽虹

（苏州市中西医结合医院血透室，江苏 苏州 215101）

血管性痴呆（Vascular dementia，VD）是指由脑血管病（包括出血性、缺血性、急性和慢性缺氧性脑血管疾病）引起的脑损伤所致的痴呆[1]。是我国老年人的常见病和多发病，是继阿尔茨海默病（AD）之后第二位最常见的痴呆原因，约占所有痴呆的10%—50%[2]。血液透析（Hemodialysis，HD）对于VD患者来说是个应激刺激，患者可能会感到极度不适应，从而诱发行为紊乱，因此透析过程护理十分重要。我科于2014年5月收治了1例血管性痴呆因慢性肾功能衰竭（CKD5期）行血液透析治疗的患者，在护士适时的护理干预下，每次透析治疗均得以顺利完成，现将该患者的护理体会报告如下：

1 临床资料

患者女性，68岁，患糖尿病二十余年，平时使用“甘精胰岛素”皮下注射24u QD，控制血糖佳，有高血压病史十余年，间断服用洛丁新控制血压，有血管性痴呆病史一年；2015年7月因＂口干、多饮、多尿20余年，恶心呕吐两天＂入院。

实验室检查：血肌酐（CREA）：544.1umol/L，葡萄糖（GLU）：21.39mmol/L，血钾7.6mmol/L；

影像学检查：头颅CT（12036379）：两侧基底节及半卵圆中心可见多发斑片状低密度影，边缘模糊，脑室旁白质密度减低，脑室系统囊状扩大，脑沟裂增宽，中线结构居中。影像诊断：腔隙性脑梗死，老年脑改变。

体格检查：神志清，反应稍迟钝，对答尚切题，计算力及记忆力减退，MMSE评分22分。双侧眼球活动正常，未及眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光敏，口唇无紫绀，伸舌居中，发音清晰。颈软无抵抗，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢腱反射（+），双侧巴氏征（-），感觉及共济检查无异常。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，HR80次/分，未闻及病历性杂音，查血肌酐378umol/l，腹部膨隆，无明显压痛及反跳痛，双下肢稍有凹陷性水肿，呈对称性。

诊断：糖尿病肾病（CKD5期）、高钾血症、血管性痴呆。

治疗措施：立即给予右侧股静脉置管，急诊透析。病情稳定后改为每周三次的维持性血液透析治疗，采用面积1.4平米的聚砜膜透析器，标准碳酸氢盐透析液，透析液温度为37℃，透析液流量500ml/min，透析时间3.5～4小时，血流量200—240ml/min。透析治疗2周后，患者夜间自行拔除右侧股静脉导管，被及时发现，给予压迫止血处理。次日在B超下重新行右侧颈内静脉置管，并行动静脉造瘘术。四周后患者自行拔除右侧颈内静脉导管，此时内瘘已成熟，穿刺内瘘进行血液透析治疗。

2 护 理

2.1 透析前患者的评估

每次透析前患者向家属了解患者透析间期的一般状态，进食情况，胰岛素的注射时间和量，准确评估干体重、正确估计超滤量，防止发生低血糖、低血压、高血压和心率失常等并发症。

2.2 透析中安全的护理

血管性痴呆（VD）患者由于认知障碍，使意外事件发生的危险性增加，再加上需要进行维持性血液透析，治疗侵入因素等，使患者发生意外事件的危险性更是大大增加[3]。

2.2.1 套管软针的应用

血管性痴呆患者常出现行为紊乱，随时都有大幅度肢体活动，为防止使穿刺针刺破血管导致出血引起血肿，选择柔韧性好，可随血管的走形而改变方向为特点的套管软针行内瘘穿刺。穿刺前观察皮肤无抓破、感染、触及动静脉内瘘血管杂音，穿刺时二人操作，其中一人固定患者肢体，防止患者因穿刺疼痛致肢体挣扎而影响穿刺成功率，皮肤消毒面积为10cm×10cm，穿刺成功后贴透明敷贴。并加用别针将管路固定在穿刺侧肢体衣袖上，患者手可以触及范围之外。

透析结束，内瘘穿刺点用安尔碘消毒，拔针后创可贴覆盖，用消毒棉球按压穿刺点，弹力绷带加压固定后观察穿刺针眼处无渗血，能触及动静脉内瘘血管杂音。

2.2.2 约束带的使用

患者无意识的活动容易导致坠床、抓伤、透析管路滑脱的发生，影响透析安全。在与其家属沟通并签订约束带使用知情同书意后，用约束带将患者双上肢固定并将带子系于床缘上，为满足其好动的需求，约束带松紧留有一定的活动空间，以能放进3指不影响血液循环为准。

2.2.3 气垫床的应用

褥疮现已命名为压疮，是指身体局部组织长期受压，造成局部组织血运障碍，使皮肤失去正常功能，从而导致局部组织损伤和坏死。在护理工作中，预防褥疮的发生是一件非常重要的工作，根据患者病情需要给予气垫床，由于气垫床的气泵持续运转，气垫床表面的喷气微孔徐徐喷气，使垫面震动，加之垫面波浪形的设计，可减轻垂直压力，并保持床铺透气干燥及对局部组织产生按摩作用等，从而分散体压，加速血运循环，保持皮肤干燥，增加舒适感，避免了褥疮的发生。气垫床的进气口放于床尾患者的脚端，以免气流噪音影响病人休息，按铺床法将床单铺于气垫床上。

2.2.4 设专人陪护

血管性痴呆患者容易出现行为异常，最常见的表现为激越行为， 激越行为是指不能用患者的某种需求或意识混乱来解释的某些不恰当的语言、声音和运动性行为[4]，其发生率在50%-90%以上[5]，引起激越行为的原因大致是进入透析室环境改变、 长时间肢体制动舒适度改变、 症状性透析加重认知功能障碍和更换陪护者等。为避免透析期激越行为的发生和提高应对策略，本中心相对固定2-3名有经验的血透护士，在患者进人净化室后，责任护士反复向患者做自我介绍，带领其到固定的床位、机器，并专职陪伴在透析床旁，使患者在一个熟悉的环境下治疗，缓解患者的精神紧张，减轻其孤独和恐惧感，建立信任的互换关系。

血管性痴呆的患者不能正确主动地表达自己的感受，病情变化时表现异常，可能表现为烦躁、吵闹或沉默、打哈欠、躁动等症状，需严密观察患者的病情变化。设一名护士专职陪护在透析床旁，随时观察患者约束肢体的皮肤，完整，无水肿、擦伤、淤血等，皮肤颜色及温度正常。每隔15—30分钟测量生命体征均平稳并做好记录，同时观察针眼无出血、无渗血，穿刺部位无肿胀，穿刺针无脱针，管路无扭曲、打折、阻塞，静脉压、跨膜压在正常范围内，无凝血等。

患者在透析时葡萄糖大量丢失，故在透析2-3h后，对患者进行血糖测定（指尖毛塘），若血糖在2.8mmol/L以下，或患者出现头昏、乏力、出冷汗、恶心等反应时，立即给予糖水或遵医嘱给予50%葡萄糖液静脉推注。

2.3 透析后对患者家属的健康宣教

血管性痴呆（VD）伴血液透析患者是以认知功能障碍、情感障碍及精神行为异常为主要特点，需要持久的照料，为了使患者得到更好地治疗，与其家属沟通及做好家庭照顾者的护理指导有重要意义[6-7]。

2.3.1 透析后注意事项指导

透析结束后患者易出现低血容量、低血糖、低血钾、低钠失衡综合征等各种并发症，为预防跌倒或各种意外的发生，指导病人家属陪伴病人在病床观察15-30分钟，测患者生命体征稳定，观察穿刺部位无渗血，触及内瘘震颤，搀扶下床离院。

2.3.2 中心静脉临时置管的宣教

患者急诊入院给予股静脉临时置管行血液透析治疗。穿合适的衣服，保持导管的妥善固定，避免做剧烈运动或下肢大幅度活动，尽量避免行走、牵拉、拔除置管，穿脱衣服时应注意动作幅度不要太大；做好个人卫生，保持插管伤口敷料的清洁干燥，指导家属帮助擦浴，禁止淋浴。为能尽快更换敷料，避免伤口敷料沾湿、卷边或松脱而引起感染的可能，擦浴尽量安排在透析治疗前。

2.3.3 动静脉内瘘保护的宣教

讲解保护血管通路的重要性，透析当日局部不可洗浴，次日可局部热敷，防止局部感染。教会家属监测内瘘通畅的方法。告知造瘘肢手臂不能受压，衣袖要宽松、不佩戴饰物，注意睡眠姿势不将造瘘肢手臂压垫于枕后，避免卧于造瘘侧，勿提重物，冬季在瘘侧的毛衣和棉衣袖下方加拉链，便于透析时穿刺及保暖。

2.4 中心静脉临时置管意外拔管的护理

患者夜间自行将中心静脉临时置管拔除，夜班护士及时发现，第一时间用无菌纱布覆盖压迫穿刺点30min，直至不出血、不渗血，并用无菌敷料包扎创面以防止出血和局部血肿及感染的发生，随时观察敷料无渗血，患者血压平稳，意识清楚，未造成患者穿刺部位大出血、空气栓塞等危险。

对血管性痴呆患者行血液透析治疗应采取综合的预防护理措施，使患者在医院及家庭都得到细心的照顾，使患者能安静、顺利地完成透析，1年多以来未发生内瘘堵塞、穿刺针脱出血管、穿刺部位肿胀、管路滑脱、跌倒及坠床等不良事件，有效地保障了患者安全，确保治疗和护理工作的顺利进行，患者生活质量有所提高。