1例重症急性胰腺炎并发ARDS病人的护理

乔 斐，范芙婷

（南京医科大学附属无锡第二医院，江苏 无锡 214000）

重症胰腺炎是一种胰腺组织严重损伤并伴有全身中毒症状的疾病，其病情凶险，病死率高，易合并多脏器功能衰竭，严重的患者甚至有可能引起多器官发生功能性障碍而导致死亡[1]。因此，探究有效的重症胰腺炎治疗方案十分重要，而目前临床上的非手术治疗也可以达到很好的治疗效果，我科2017年10月采用非手术治疗成功救治一例重症胰腺炎的患者，效果良好，现报道如下：

1 病例摘要

患者，杨某，女， 69岁，因“上腹痛2天”入院，T 37.5℃，P 101次/分，R 28次/分，BP 147/79mmHg，甘油三酯5.63mmol/L，WBC：35.1 ×10^9/L，血淀粉酶：1725U/L，血糖22.4mmol/L，血钙1.3mmol/L。神志清，剑突下压痛（+），右上腹压痛（+），无反跳痛，腹膨隆（腹围110cm），全腹叩诊鼓音，肠鸣音0次/分 ，CT 提示：双侧胸腔积液伴左肺下叶部分压缩不张，腹盆腔积液，脂肪肝，胰腺炎。患者目前诊断考虑为：重症急性胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能不全，病情危重。

2 治疗方法

临床综合治疗，按医嘱给予禁食、禁饮，胃肠 减压，使用无创呼吸机辅助呼吸，予抑酸抑酶、抗感染、解痉止痛，纠正水、电解质平衡紊乱、大黄胃管内注入、灌肠应用、腹部芒硝外敷。置鼻空肠管行肠内营养，病情综合考虑逐步开放饮食，入院第35天予出院。

3 护 理

3.1 重症胰腺炎的液体管理

控制性的液体复苏策略更适合SAP的早期治疗。输液速率以5～10 m1·kg-1·h-1持续输注，以缓慢缓解血压和心率的异常状态来尽快降低输液速率，防止过度输液。发病72 h内任何时间均可能启动液体复苏程序，只要达到下述任何一项达标，心率≥120次／min，平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）≥85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≤60 mmHg，血乳酸酸（Blood lactate concentration，BLC）≥4mmol/L，每小时尿量（Urine output，UO）≤0.5 m1·Kg-1·h-1，红细胞比容（Hematocrit，HCT）≥44%[2]，每小时严密观察患者神志及生命体征、有无口渴感、外周静脉充盈度、记录24小时出入量，建立合适的静脉通道，经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），予液体复苏，合理补液安排，输注的胶体与晶体比例逆转为（1～3）：1[2]，全天补液量分配：日+中+夜=½+¼+¼=1，中夜班维持补液，以保证病人的能量供应。

3.2 该患者并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）予无创呼吸机辅助呼吸抬高床头30°，选择钮氏面罩，教会病人闭嘴用鼻呼吸减慢呼吸频率、护士演示呼吸方式，在持续使用无创呼吸机的过程中，由于使用时间过长面部、鼻梁、额部皮肤易出现损伤甚至破溃，可预防性使用水胶体敷料进行保护，防止局部皮肤损伤及破溃。上机后15min观察人机配合情况，3小时、12小时、24小时行进行血气分析[3]，调节呼吸机参数并做好记录并交接，及时处理呼吸机报警。每班检查密封性、有无漏气，调节松紧度。每2小时翻身拍背，指导有效咳嗽。测口腔PH值偏酸，使用4%碳酸氢钠溶液口腔护理2次/天。病情稳定间断使用无创呼吸机，及早脱机。

3.3 患者入院后腹胀明显，腹围：110cm，肠鸣音极弱0-1次/分，B超示腹腔少量积液，积气为主，可疑腹腔间隔室综合征，患者经济能力有限，我科使用皮尺沿肚脐测量腹部的周长来监测腹胀消长情况，每天的早晨空腹状态，排空尿液测量。采取抬高床头15-20°，松解紧缩的衣裤，使用无创呼吸机辅助呼吸时，避免张嘴呼吸，顺时针手法按摩，胃管内注入大黄，肛管排气，大黄灌肠，腹部芒硝外敷（用双层纱布缝制一口袋，尺寸大小以盖住病人腹部为宜，用腹带包扎，上层可用热水袋加热，有晶体时及时更换）等措施减轻腹胀，并有很好的治疗效果。

3.4 营养支持

营养支持是目前公认的能有效帮助 SAP 患者顺利度过急性期、改善机体代谢状态、维持消化道结构和功能完整性、使生化指标较快恢复的一种重要手段[4]。病情初期给予完全肠外营养（TPN），病情中期：肠外营养＋肠内营养过渡（PN＋EN），肠内营养流量控制在 20～30 mL/h，后逐渐增加至 100 mL/h，温度在 36℃～41℃[5]，恢复期：全肠内营养TEN+经口进食，根据患者的标准体重计算急性期能量20Kcal/Kg.d和恢复期能量30Kcal/Kg.d需摄入的总能量，分配比例碳水化合物60%，蛋白质15%，脂肪25%[6]，制定住院期间饮食计划表，出院后延续性饮食管理。

4 小 结

重症胰腺炎并发ARDS时，早期使用无创呼吸机能够明显提高治疗效果，降低死亡率，无创呼吸机的使用在我科少见，护士需要加强学习并掌握抢救危重症的仪器设备，不断提升自己的业务水平，为患者提供专业护理 ，重症胰腺炎并发症多，护士要及时发现并处理，避免并发症的增多，导致病程长，预后差，增加患者及家属的经济和心理负担，也为以后的护理积累了经验。随着医学模式的改变,对患者实施延续性护理很有必要,使护理工作具有全程性、周密性及科学性，为患者促进健康，防止复发带来福音。