小儿肝移植受者的营养评价研究进展

王稚晖，郑虹 （.天津医科大学一中心临床学院，天津 3009； .天津市第一中心医院器官移植中心，天津 3009）

肝脏是人体最大、最重要的代谢器官，在碳水化合物、蛋白质、氨基酸等物质的代谢方面起着至关重要的作用。出现肝硬化后，肝脏组织结构发生异常，功能随之发生改变，与之相关联的各种代谢途径都会出现不同程度代谢障碍。因此，肝病患儿伴发营养不良的风险很高［1］。

除了代谢异常，摄入减少、吸收障碍以及高代谢状态等因素也是肝硬化患者营养不良的原因。 既往研究显示，终末期肝病患儿中有60%～80%存在营养不良［2］，且终末期肝病患儿的营养状态被证明与移植术后的预后存在相关性［3-4］。但由于缺乏适合的评估方法，终末期肝病患儿的营养状态的评估与干预的并未受到临床医生的重视，相关的研究进展也相对贫乏。因此，本文将对小儿肝移植受者的营养状态的评价及管理的现状进行论述。

1 人体测量学

对于普通的儿科患者而言，人体测量法是一种十分准确的床旁营养评估工具，其指标主要包括身高、体重和体重指数（body mass index，BMI）、皮褶厚度和臂肌围等，该方法操作简单、耗时少、费用低廉且无创，可以快速获得被测者的营养状 态［5-6］。然而，以上的评价指标大多都会被肝硬化患者伴发的腹水和周围水肿所造成的大量液体潴留所干扰。特别是体重和BMI，目前普遍认为使用体重或BMI 评估会高估终末期肝病患儿的营养状 态［7］。身高（身长）虽不受水肿的影响，但其变化缓慢，无法反映营养干预的效果，此外，身高也会受到遗传因素的影响，因此也不能满足临床的需求。美国肝病研究协会在2014 年的指南中指出，皮褶厚度和上臂肌围是人体测量法中最可靠的营养评估指标［8］，此种测量方法虽然操作并不繁琐，但仍需要操作者经过专业培训，而且，为保证测量的准确性，在对同一患者反复测量上述指标时， 不建议更换测量者，以避免因操作而产生的误差。目前认为上臂肌围和肱三头肌皮褶厚度受水肿的影响较小，可以较好地反映终末期肝病患儿的营养状态。Zamberlan 等［9］对60 例肝移植术后1 d 的儿童进行了人体测量，发现上臂肌围与住院时长存在相关性。Sokol 等［10］的研究则指出，对于慢性肝病儿童，上臂肌围和肱三头肌皮褶厚度在检测急性营养不良方面比身高和体重的敏感性更高。另有研究指出，在进行有效的营养治疗后，上臂肌围和肱三头肌皮褶厚度迅速增长［11］，证明可以反映患者短期内的营养状态改变。

2 生化检查

生化检查也是常用的营养评估指标，其数值客观、测量简单，在临床应用较广。前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、免疫细胞计数等都是临床上常用的营养评估指标。然而，由于这些蛋白多由肝脏合成，或受到免疫状态的影响，因此肝硬化患者该指标发生异常时，难以区分是由肝功能不全或是营养不良所致。此外，临床上终末期肝病儿童在住院治疗期间经常需要通过静脉补充血浆或白蛋白以治疗水肿或凝血障碍等并发症，更使得白蛋白等生化指标不能够体现此类患儿的营养状态。前白蛋白的半衰期短，前白蛋白快速检测可以反映机体的蛋白摄入情况。但由于肝硬化患者的炎症因子异常表达，准确性仍有待研究。转铁蛋白方面，由于部分肝硬化存在肾功能异常或感染等并发症，这些因素都会影响转铁蛋白的浓度水平，因此转铁蛋白亦不适用于终末期肝病的儿童。

被测者24 h 排出的尿肌酐量占参考人群24 h 排出的尿肌酐量的百分比称谓肌酐-身高指 数（ creatinine height index，CHI），CHI 的 大小与被测者的肌肉及蛋白储备量存在相关性。CHI 不受腹水和周围水肿所导致的体重增长的干扰。然而， CHI 会受到肾功能的影响。伴有肾功能不全的患者其尿肌酐的排泄量也会降低，而肾功能障碍是肝硬化患者常见的并发症。因此CHI 并不适用于终末期肝病患儿。外周血淋巴细胞总数（total lymphocyte count，TLC）方面，能量摄入不足、营养 不良都会使TLC 下降，但肝硬化患者由于门静脉高压，可能存在脾肿大甚至脾功能亢进，进而导致淋巴细胞数量降低，因此外周血淋巴细胞总数也不能准确反映终末期肝病患儿的营养状态。

3 营养风险筛查工具

营养风险筛查工具是检测蛋白质和能量营养不良，并预测营养不良是否会发展或恶化的工具。适当的营养筛查工具可以明确患者的营养状况及其与患者疾病的关系。具有省时、简单、易于理解、敏感、特异、可靠等优点，适用于广泛的疾病群体和日常实践。

儿科营养风险评分（Pediatric Nutrition Risk Scor，PNRS）是2000 年由Sermet-Geydelus 等［12］发 明的筛查工具，主要评判指标分为3 项：患者的身体状况（分为轻度、中度或严重的疾病，分别得1、 2、3 分），疼痛（如果存在疼痛得1 分），减少食物摄入量（如果食物摄入量＜50%得1 分）。如果得分≥3 表明患者营养不良的风险很大。这种方法评估速度相当快，但必须由专业的营养团队进行评估，且不能确定患者的营养状况［13］。此方法明确不能应用于肝病及肾病患者，所以无法应用于慢性肝病的儿童。

Secker 等［14］提出了儿科主观整体营养评估（Subjective Global Nutritional Assessment，SGNA）。包括人体测量指标（身高或身高、体重、理想体重占身高的百分比、体重年龄指数、上臂中部臂围、三头肌皮褶厚度、中臂肌肉面积、握力）、生化指标（血清白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白和总淋巴细胞计数的浓度）、父母身高、饮食摄入量、胃肠道症状、患者功能状态和体格检查。根据评估结果将患者分为3 组：营养良好组、中度营养不良组、 重度营养不良组。营养不良的儿童比营养良好的儿童有更高的感染并发症发生率和更长的重症监护病房（intensive care unit，ICU）停留时间［14］。但此类评估十分费时，对评估者的要求也很高， 因此儿童肝移植领域鲜有应用。

McCarthy 等［15］在英国对2 ～17 岁的内科和外科患者进行的一项研究中验证了儿科营养不良评估筛查工具（Pediatric Malnutrition Assessment Screening Tool，STAMP）的有效性。该评分评估指标包括患者的临床诊断、住院期间的营养摄入和人体测量，制定基于儿童总体营养不良风险（低、中、高）的护理计划。据报道，STAMP 在识别营养不良风险方面具有高特异性（90%）和敏感性（72%）。但是由于该工具只适用于1 岁以上儿童，而多数肝移植患儿年龄不足1 岁，因此该筛查工具不能应用。

Gerasimides 等［16］提出了约克郡儿科营养不良 筛查（Paediatric Yorkhill Malnutrition Score，PYMS）， 该工具适用于1 ～16 岁的儿童，包含4 项指标：BMI、近期体重减轻情况、营养摄入变化以及当前医疗状况对患者营养状况的预期影响。总分反映了患者营养风险的程度。与STAMP 相比，PYMS 报告的敏感性中等（59%）、特异性高（92%）、假阳性病例较少［13，17］。但是缺点是必须应用于1 岁以上的儿童，因此大多数肝移植儿童无法使用。

在荷兰进行的一项针对1 个月到18 岁的内科和外科患儿的多中心研究中，Hulst 等［18］提出了营养状况和生长风险筛查工具（Nutritional Status and Growth Risk Screening Tool，STRONGkids）。 包括4 项内容：主观临床评价、高危疾病、营养 摄入与损失情况、体重减轻或体重增长不良。高营 养风险患者提示患者处于急性营养不良状态，往往 有着较长的住院时间。该工具快速易用（平均测量时间为3 min）。此外，它可以预测ICU 停留时间并确定住院期间患儿是否需要营养干预。Huysentruyt 等［19］在比利时对住院儿童的评估证明了STRONGkids 结果的可重复性：STRONGkids得分与患者当前营养状况之间存在良好的相关性， 从而确定了住院期间需要营养干预的患者。在肝病领域认为可适用于代偿期肝硬化患者，但其在失代偿期肝硬化患者中是否具有相同应用价值尚不 明确。

4 影像技术及多组分模型检测技术

近年来，由于影像学技术和体成分分析技术的飞速发展，出现了一些新型的评估方法，例如使用CT、MRI 等方法评估人体核心骨骼肌肌群，以及生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）测定人体成分等。这些技术在成人肝移植取得了一定的进展［20-23］，但在儿童肝移植中并未被提及。

人体骨骼肌质量的下降被称为少肌症。目前普遍认为，少肌症与患者术后延迟恢复和并发症的发生存在相关性。骨骼肌质量测量方法主要包括双能X 线吸收测定法、磁共振成像、生物电阻抗分析和计算机断层扫描等［24］。尽管衰老是导致少肌症的主要原因，但患有类似于癌症恶病质、终末期肝病等慢性疾病的患者也会并发少肌症。绝大多数等待肝移植的患者都存在不同程度的少肌症。而近年来的研究显示，此类患者伴发的少肌症与移植术后并发症的发生、病死率以及远期生活质量存在明显相关性［20，25-28］。在肝移植领域，目前多通过CT或MRI 扫描评估第三腰椎末端腰大肌横截面积来推算被测者骨骼肌的质量，此法不易受到水钠潴留的干扰，且结果可量化，受主观因素影响也较少，另一方面，由于肝移植患者术前需要常规进行腹部CT 检查，以上的因素使得研究者多使用CT 或MRI 评估肝硬化患者的肌肉储备情况。Kaido 等［29］在其研究中测量患者术前及术后的肌肉量，其指出患有少肌症的患者移植术后生存率明显低于其他患者。Valero 等［30］的研究指出，患有少肌症的移植患者术后的并发症率更高，特别是感染并发症。由于少肌症是老年慢性病患者的常见并发症，因此该病在儿童外科领域尚未得到重视。但是，近年来越来越多的研究者发现，许多儿童患者也会并发少肌症，且与预后存在相关性。Joseph 等［31］分析了穿孔性阑尾炎患儿术前及术后的腰大肌横截面积，发现绝大多数患儿腰大肌都出现了不同程度的减少。Suzuki 等［32］测量了47 例接受化疗的白血病患儿治疗前后的腰大肌横截面积差，其发现腰大肌减少较多的患儿感染的发生率高于其余患儿。 Dedhia 等［33］则对溃疡性结肠炎行肠切除术的患儿进行了研究，分析其腰大肌面积与术后并发症的关系，结果显示腰大肌横截面积偏小的患儿并发症率也明显高于腰大肌面积偏大的患儿。可以看出，在儿科领域，少肌症同样对部分疾病的预后存在影响。

BIA 是一种的新型营养评估方法，其具有设备便携、测量操作简单迅速、费用低和无痛苦等优势。BIA 的机制是将被测者视为导电的圆柱体，在不同电频率下测量的细胞内液、细胞外液和细胞膜的电学性质得出电阻（R）和容抗（Xc），细胞内液和细胞外液的电学性质主要决定电阻，细胞膜间的电容性质主要决定电容［34-35］。最后人体成分由经验回归方程式计算得出，其主要指标有总体水含量、去脂量、细胞外水含量、细胞内水含量等［36］。 许多特殊疾病的患者，例如肝硬化腹水、肥胖、 急性心力衰竭、肾功能衰竭等会出现水合状态及细胞内外液分布的改变，在此情况下，既定的经验性回归方程已不再适用于此类患者［34］，经典的人体成分分析不能准确反映这些患者的体成分组成以及营养状态。由生物电阻抗技术衍生出的新指标相位角可以应用于此类患者。因为相位角是借助既定公式并使用直接测出的电阻和容抗计算而来，因此被测者的水合状态对相位角的影响不大［35，37］。相位角的大小反映人体细胞膜的完整性，完整的细胞膜意味着更强的细胞功能和更好的营养状态。可以看出，人体的细胞及营养状态可以通过相位角的大小在一定程度上来体现。相位角变小意味着细胞膜功能受损，预示着被测者可能存在营养不良。患者的营养状态通常与其预后存在相关性，且相位角可以检测人体在不同水合状态和疾病的电学特性，因此， 在临床判断患者营养状态方面具有独特优势，现在在国内外已许多研究在尝试使用相位角作为营养评估指标并探究其与预后的关系［38］。

一般来说，患者的相位角比健康人要低。许多相关研究指出，相位角与各类临床预后不良存在相关性，在肿瘤、人类免疫缺陷病毒、血液透析、慢阻肺及术后患者领域都有类似的报道［38-41］。研究提示相位角偏低的患者，其病死率、治疗花费及术后并发症等都偏高。因为测量人群及测量设备的差异，相位角作为营养评估目前尚无统一标准，目前的研究所得出的相位角数值差异相当大［42］， 但是这些研究都指出相位角偏低的患者预后明显不如相位角高的患者。相位角可能可以作为帮助医生评判患者预后的指标，而且，由于其可以反复检测，能评判营养干预的效果，为营养干预作出指导。Belarmino 等［43］检测了134 例男性肝移植患者的相位角并进行了为期3 年的随访，其发现相位角≤4.9°的患者的预后更差及病死率更高。

而在儿童方面，尽管在肝移植领域尚无相关研究，但在其他疾病领域已有类似的研究， Nagano 等［44］探究了相位角评估儿童营养状态的可行性，该研究根据理想体重、血清总蛋白及血清白蛋白水平分为营养良好组及营养不良组，测量相位角与Z 评分各指标的相关性，以及两组间相位角的差异。结果显示，营养不良组的儿童相位角低于营养良好的儿童，且在营养良好组内相位角与体重及上臂肌围存在相关性。相位角可以一定程度上反映患儿的营养状态。Farias 等［45］测量了接受造血干细胞移植的白血病患儿的术后的相位角变化，结果显示相位角的改变与理想体重、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围存在中等程度的相关性，与BMI 和体重存在弱相关。术后出现体重减轻的患儿相位角也会减少，而且相位角的降低早于体重下降。患儿术后使用的激素剂量越大，相位角下降得越多。相位角偏低的患儿术后移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）的发生率和病死率更高。研究认为相位角可以作为造血干细胞移植患儿的生存及营养状态评估指标之一。Marino 等［46］则对先心病患儿进行了术后相位角测量，结果显示术后第二天相位角＜2.7°的患儿术后ICU 停留时间高于其他组，相位角可能可以作为先心病术后患儿预后的评判指标之一。从以上的研究可以看出，相位角可以用于儿童营养状态的评估，并与一些疾病的预后的存在相关性。

总而言之，无论是成人或是儿童肝硬化患者，营养不良都是常见的并发症。该并发症对疾病的自然转归和近期及远期预后都有着至关重要影响。 因此，营养评估对于肝硬化患者十分重要。然而，此类患者多伴有腹水及水肿，使得绝大多数营养评估手段并不适合肝硬化患者。因此，临床医生应该对各种评估方法有充分的理解，才能选用最恰当的评估手段。在使用经典营养评估方法的同时，适当的选用新型评估方法手段，增加敏感性和特异性，更加精确的了解肝硬化患儿的营养状态，更好的为临床营养治疗提供指导，进而改善患者移植术后的 预后。