运用PDCA循环降低神经外科患者非计划性拔管的发生率

于雪梅，黄 艳，陈 芹，胡艳娟，李婷婷，周海婷

（苏州九龙医院，江苏 苏州 215000）

PDCA是在管理活动中，为提高护理质量和管理效应所进行的计划（Plan）、实施（do）、检查（check）和处理（action）4个阶段循环的质量管理过程。目前在医院临床护理的各项工作中已广泛应用[1]。非计划性拔管（UEX）是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致的拔管，分为故意拔管和意外脱管[2]。神经外科患者常用的管路包括胃管、空肠管、留置导尿管、腰大池引流管、气切套管、PICC管、脑室引流管等，患者意识不清居多，在预防拔管方面，患者不能配合，同时，患者置管后异物感，躁动，只要有机会就会去拔管，给预防拔管工作带来很多困难。为了降低非计划性拔管护理不良事件的发生，保证患者的安全，我科运用PDCA循环在管道安全护理中对患者进行管理，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2017年8月份一共发生了8起非计划性拔管，均为III级护理不良事件，虽然未造成严重后果，但是有62.5%的患者需要再次置管，增加了患者的经济负担，同时也给患者带来了二次痛苦。

1.2 PDCA方 法

1.2.2 计划阶段（Plan）

1.2.1.1 收集资料

2017年8月我科一共发生了8起非计划性拔管，评估患者的意识、年龄、身体状况、认知能力、合作程度、用药情况、既往有无非计划性拔管等资料。

1.2.1.2 护理质量

管理小组成员对2017年8月份发生的8起非计划性拔管进行原因分析，分析如下。

1.2.1.2.1 患者因素

①神经外科患者意识不清居多，常伴有精神异常。精神异常是颅脑外伤患者比较常见的并发症，主要是由于颅脑损伤后脑组织缺血、缺氧造成的脑神经所致，可表现为人格改变、智能、记忆以及情感障碍等[3]。在预防拔管方面，患者不能配合。②患者置管后异物感，有些患者会伴有疼痛，依从性差，只要有机会就会去拔管。③有些患者会有紧张恐惧焦虑等负性情绪或者躁动不安。④患者对留置管道的目地、作用等不了解，再加上置管的不舒适使患者难以忍受，从而发生非计划性拔管的护理不良事件。⑤有些是刚从NICU监护病房转到普通病房的患者。

1.2.1.2.2 护理人员因素

①管道的固定有效性欠佳。②护理人员对患者及家属的健康教育和心理护理不够全面，无针对性。③观察病情、巡视不到位，对躁动不安或者意识不清的患者缺乏预见性，对危险因素未能进行有效的评估。④护理人员对管道护理做的不到位，重视程度不够。⑤交接班时未能很好的对患者进行评估。⑥使用约束具不到位，护理人员对有些异常烦躁的患者上肢进行的约束不当，从而使患者挣脱约束发生非计划性拔管。⑦有的护理人员工作时间不长、经验不足，培训不够，未能达到该有的高度，工作能力欠缺，缺乏自身责任感和专业素养。

1.2.1.2.3 管理因素

①科室培训没有到位。②指导、监督力度不够。③低年资护士比例高。④中夜班护士人力资源不足。

1.2.1.2.4 其他因素

①科室用于固定管道的胶带由于患者的汗液、体液而导致粘性降低使管道滑脱。②陪护人员夜间疲乏导致看护不力。③有些家属心疼患者，不配合医护人员导致意外拔管的发生。④医生对患者病情评估不到位，沟通性欠佳，告知患者可以拔管但没有及时拔除。⑤给患者翻身时大意，未注意到患者的手，患者乘隙拔管。

1.2.1.3 制定计划

①明确引起非计划性拔管的确切原因。②完善胃管、空肠管、尿管、气管切开套管、PICC等宣教资料。③制定预防非计划性拔管的流程，科室各种管道非计划性拔管的应急预案以及管道护理方法新知识的培训。④认真执行改进方案，定期收集、整理、汇总和分析数据。⑤肯定成功的经验，形成标准；总结记录失败的教训，作为前车之鉴，防止以后再次发生类似事件。⑥提出这一循环中存在的问题，并转入下一循环去解决。

1.2.2 实施阶段（do）

①我科护理人员集体进行讨论，明确持续护理质量改进的项目为防范非计划性拔管。②查阅相关资料、文献，借鉴现有的方法，为持续护理质量改进项目提供科学依据。③对我科所有护理人员进行防范非计划性拔管知识的再教育：包括各种管道非计划性拔管的应急预案。④制定家属版的胃管、空肠管、尿管、气管切开套管、PICC等管道的健康宣教护理要点，加强患者及家属健康宣教的有效性，减轻思想负担，尽最大努力消除患者的负性情绪，提高患者及家属对管道的依从性。⑤全体护理人员严格按照科室制定的预防非计划性拔管流程执行。有管道的患者首先评估患者的拔管评分并记录，检查是否正确固定，床边放置防拔管标识。向患者及家属宣教，指导落实具体有针对性防拔管的方法，尤其注意患者翻身时、翻身后等环节，指导家属正确翻身的方法，翻身后检查患者体位是否合适，双手位置放置是否合适。对于反复拔管的患者，在床边防拔管标识上贴醒目五角星，起警示作用。护理人员每班加强巡视，认真查看管道是否在位、通畅；妥善固定，胃管每天更换鼻贴胶布；评估有无拔管风险，预防拔管措施是否到位；必要时使用多功能约束手套，并签署约束带使用知情同意书；对于头痛不适、躁动不安的患者，要有高度防拔管的意识，及时解除患者的头痛，躁动患者汇报医生，遵医嘱行有效镇痛镇静治疗。严格交接班，对于高危患者每班认真宣教，指导具体防拔管的方法；针对拔管的高危时间段为凌晨2～6点，在此时间段内要求夜班护士做好巡视工作。

1.2.3 检查阶段（check）

科室制定专项督查表，从拔管评分、床头防拔管标识、有效约束、定时巡视、防拔管专项交接、宣教、其他措施等方面进行。成立非计划性拔管护理质量管理小组，由责任护士、责任组长、质控人员和护士长组成，责任护士全全负责患者非计划性拔管的风险评估与防范措施；质量小组每周集体自查三次，发现存在的问题及时指出并解决，责任组长不定时检查，对护理过程中出现的护理问题提出整改措施；护士长对持续护理质量改进项目实施情况进行定期、不定期检查，在工作日晨会和每周的科会上传达，以达到持续护理质量改进。

1.2.4 总结阶段（action）

执行实施改进后的措施，2017年9月-2018年2月科室未出现非计划性拔管，顺利完成诊疗方案。我科护士对床头防拔管标识合格率由77.4%上升到93.3%；有效约束合格率由74.2%上升到90%；定时巡视合格率由80.6%上升到93.3%；防拔管专项交接合格率由77.4%上升到86.7%；其他措施合格率由74.2%上升到90%。根据这一结果进行分析，把成功的经验和存在不足，作为推动的动力和根据，使PDCA循环管理持续不断的运转。

2 讨 论

神经外科留置管道的患者，一旦发生UEX，再次置管增加患者的经济负担，同时也给患者带来二次痛苦，有可能会造成医疗纠纷。对UEX的发生PDCA循环起到了很好的作用，有效提高护理人员对UEX危险性的意识和护理质量管理水平。运用科学的PDCA循环管理方法，指导护理人员评估患者病情、分析UEX发生原因、制定护理工作计划、规范管道护理操作、实施有效及针对性的管道护理、做好精细化管道护理，护理过程中持续护理质量改进，保证患者的安全，提高护理管理的水平，有效降低神经外科患者UEX的发生率。