多元化教学模式在妇产科教学中的研究与探讨

李 莉，徐玉萍，李晓兰，陈远华，杨媛媛，王继年

（1.安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022；2.安徽医科大学，安徽 合肥 230032）

妇产科学是一门集理论和实践为一体的应用型临床医学。其基本理论知识常涉及多门基础学科如病理、生理、解剖等，传统教学模式（lecture-based learning，LBL）很难达到较好的实习效果[1]；妇产科常涉及的基本技能操作多为患者隐私部位，单纯把患者作为技能操作对象不符合临床教学需求[2]。如何做好妇产科理论和临床实践教学，培养应用型医学人才已经成为妇产科教学面临的重大任务。我们把问题式学习(problem-based learning，PBL)和案例式( case-based learning，CBL)学习作为教学基础和重点，把模拟教学作为强化临床基本技能操作的途径，通过网络进行推送，应用于2014级五年制临床医学专业妇产科实习带教中，取得良好效果，现进行如下总结。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014级五年制临床医学专业实习生60名，采用随机法分为实验组30人和对照组30人，前者采用PBL、CBL、网络教学和模拟教学，对照组采用传统教学模式，两组学生均在妇产科轮转6周，其年龄、性别、教育背景、学习成绩和兴趣爱好无明显差异。

1.2 研究方法

具有中级及以上职称的教师作为代课老师，课前统一培训及集体备课，其教学水平及教师资质无明显差异；根据实习大纲，两组学生的教学内容均相同，包括妇产科常见急腹症（流产、异位妊娠、胎盘早剥、产后出血等），妇产科常见病如子痫前期、前置胎盘、子宫肌瘤、阴道炎，正常妊娠分娩以及临床基本技能操作如产检、妇检、诊刮、阴道后穹窿穿刺，宫内节育器的置入与取出等，具体教学方法如下。

1.2.1 实验组

实验组30名同学，每轮6人一组，设小组长1名，共5轮，采用PBL、CBL、网络和模拟教学相结合的教学模式。具体教学过程如下:带教老师选择典型病例编写PBL和CBL教学教案，通过网络在讨论前一周推送给实习同学，同学则根据老师提供的临床案例和事先设定的问题展开自主学习，利用多种资源（如教科书、图书馆、资料室等）查阅相关书籍，检索所需文献。授课时先组织学生讨论，由推送代表回答问题，最后老师对学生讨论的结果进行分析、总结及反馈。对妇产科临床基本技能操作采用CBL+模拟教学，通过临床病例训练临床思维，通过模拟教学培训规范性技能操作。

以葡萄胎为例，病情演变1:患者，25岁，已婚已育。因“停经49天，不规则阴道流血2天伴下腹痛半天” 入院就诊。患者月经周期、经期均正常，经量不多，无痛经。LMP：2017年8月13日，停经35天测尿HCG阳性，40天出现晨吐，两天前出现阴道流血，量不多，半天前出现下腹正中疼痛，呈阵发性，休息后无缓解，但无进行性加重，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺听诊（-）。肠鸣音3～5次/分，腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛及移动性浊音。提问①：根据患者病史、症状及体征，初步诊断？②需要补充专科检查吗？如何做？③为进一步明确诊断，需哪些辅助检查？病情演变2：妇检：外阴婚产式；阴道畅，粘膜正常，内见少许血液；宫颈光，口闭；子宫平位，孕8周大小，质软，压痛（-）；双侧附件未触及包块。超声提示子宫明显增大，宫腔内见不均质、蜂窝样无回声，双侧附件（-）。问题④：与之相鉴别的疾病有哪些？⑤下一步如何处理？病情演变3：清宫时清出葡萄样组织，术后病理结果提示葡萄胎。⑥术后如何随访？⑦下次妊娠的时间及在此期间避孕方式的选择？

1.2.2 对照组

亦是30名同学，每6人一组，分5次进入妇产科实习，分配到各治疗小组，采用传统教学模式。实习结束后与实验组一样就妇产科专业基础理论知识、病历书写、临床思维能力、基本操作等进行考核。

1.3 统计学分析

2 结 果

两组学生考核成绩比较：实习结束后，这60位学生均参加考试，考试内容包括妇产科专业基础理论知识(30分)、病历书写(20分)、临床思维能力（20分）、基本操作(30分)，总分共100分，考试成绩见表1。结果显示采用PBL、CBL、网络和模拟教学相结合的教学模式与传统教学相比，专业基础理论知识和基本技能操作明显优于后者，其病历书写更完善、临床思维能力大大提高，两组比较有统计学差异(P＜0.05)。

3 讨 论

3.1 传统教学模式面临的挑战

传统教学模式是以老师传授知识为主，学生大多被动接受，因此缺乏学习的主观能动性和积极性，不利于培养学生的学习兴趣及独立思考的能力。妇产科学具有较强的实践性，它要求学生既要掌握基础理论知识，又要掌握妇产科基本操作技能。由于妇产科女性患者特殊的解剖部位和心里影响，给实习生临床实践教学造成重重困难[2]。此外，妇产科与其它学科（如内科学、外科学及诊断学等）均紧密相连，需要对相关知识进行整合分析[3-5]。因此，在医学生实习带教工作中，不能单纯的依靠传统教学，应联合多种教学模式来解决上述问题。

3.2 多种教学模式联合应用的优势

案例教学法由美国哈佛商学院所倡导，为开放式、互动式教学，老师课前进行周密策划和精心准备，通过典型案例指导学生展开讨论，达到启示理论和提高思维能力的目的[6-7]。CBL注重调动学生积极性，重在思维能力培养。PBL是以学生为中心，强调把学习内容设置到复杂而有意义的问题环境中，让学生自主探索，寻求团队协作力量解决问题[8]，通过PBL教学，学生获取知识的途径增加，有了主动学习的兴趣和热情，团队协作能力也大大提高[9]。

模拟教学强调临床基本技能操作的培养，重在学生动手能力、临床思维能力、应急处理能力、团结协作以及沟通能力等培养，它集医学知识、临床技能和职业素养于一体。通过模拟教学，学生可以重复训练直至熟练掌握，最大可能的减少临床操作失误，保障患者安全[10]。科技进步、信息时代快速发展，网络教学也已经成为辅助教学的有效手段，在教学中占据了一定地位，它不仅培养学生自主学习和独立思考的能力，还能通过网络进行操作视频输送，在课程讨论区进行资源整合和共享，为师生间和同学间的交流提供更大空间，有效解决师生间课外沟通的障碍[11-12]。

医学生进入临床后每天都会遇到不同的病种，根据病情需要进行妇产科基本技能操作。带教老师在临床教学中将CBL、PBL、模拟教学以及网络教学联合应用，培养医学生临床思维能力、分析和解决问题的能力以及临床基本技能操作的能力等。带教老师通过典型案例设计问题，将学生所学的专业理论知识整合到病例中，让学生在病例讨论、回答问题中巩固理论知识，同时进行技能操作，提高临床思维能力。如进行异位妊娠教学时，可以结合典型病例逐步引导学生不断参与并提出以下问题，如异位妊娠常见的病因有哪些？主要的病理生理改变是什么？如何通过病史、症状体征、专科检查及辅助检查明确诊断？还应与妇产科常见的哪些急腹症相鉴别？根据此病例，最佳诊疗方案是什么？在此教学过程中，设置两项基本技能操作（妇检及阴道后穹窿穿刺），让学生在模拟人身上进行训练，并可反复操作直至熟练掌握。课后继续通过网络平台推送异位妊娠相关知识及研究进展，拓展学生视野。通过这几种教学模式联合应用，引导学生将书本理论知识与临床实践融会贯通，激发学生的学习兴趣、热情、主观能动性，提高独立思考能力，训练临床思维能力，培养学生的沟通能力，提升教学效果，真正培养临床应用型医学人才。本研究结果显示实验组专业基础理论知识、病历书写、临床思维能力以及基本操作成绩均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，表明在妇产科实习教学中联合应用多种教学模式取得了良好效果。

3.3 各种教学模式存在的欠缺

多种教学模式联合应用进行临床教学，其课堂效果 取决于老师的引导和学生的准备程度，如何调动学生的积极性去搜集资料，查阅文献是关键；CBL教学需要带教老师准备典型病例，明确学习重点和难点，列出针对性教学大纲，并根据授课内容加以改进，对老师也提出高要求、高标准。带教老师必须要有扎实的专业基础理论知识、要掌握该病诊治最新方案、新进展，要具备渐进性设计问题、引导学生解决问题以及灵活运用书本知识和技能操作的能力；模拟教学还存在耗材量大，模型需不断更新，教学经费需源源不断的补充；此外还需要配套教学设备、提供自学环境，制订专门教材， 培训教师，逐步完善 师资队伍等[13-15]。虽这几种教学模式各自存在欠缺，但从实验组对这几种教学模式联合应用的评价结果来看是持肯定态度的。

PBL、CBL、网络教学和模拟教学相结合的教学模式是对传统教学模式的改革和补充，对培养妇产科医学应用型人才有重要作用，对于各自存在的问题，我们要勇于面对，不断探索和改进，并总结经验，使之更好的为妇产科临床教学服务，从而培养更多、更优秀的医学应用型人才。