小切口治疗腕管综合征的研究进展

杜鹏，温树正，王继宏，郝增涛，景尚斐，冀云涛

（1.内蒙古医科大学，内蒙古自治区 呼和浩特 010059；2.内蒙古医科大学第二附属医院手足显微外科，内蒙古自治区 呼和浩特 010030）

腕管综合征（Carpal Tunnel Syndrome，CTS）是1854年由Paget 最早提出，是一种由于正中神经在腕管内受卡压而表现出的一组临床表现。CTS 是周围神经卡压综合征中最常见的一种。腕管内最近掌侧的结构是正中神经，与其共存于腕管中的是9条肌腱[1，2]。CTS 的发病率中年女性多见，其中已绝经的女性发病率可高达90%以上[3]，男性患者中多有职业病史。CTS 最常见的临床症状是正中神经分布区即桡侧3 个半手指（拇、示、中指及环指桡侧半）的疼痛及麻木感，更有较严重患者麻木感向手部或前臂放散（Tinel 征及Phlaen 试验阳性），同时晚期有可能伴随鱼际肌萎缩[4]。诊断CTS 最佳的方法是神经电生理检查，其主要以肌电图为主，多回报鱼际肌及腕-指的正中神经传导速度有损害[5，6]。随着“微创化”手术治疗的进展，治疗腕管综合征的手术方法也逐渐趋于小切口微创化，经查阅国内外有关治疗CTS 的不同微创化术式文献并作一综述。

1 腕管解剖结构

腕管由屈肌支持带与腕骨沟共同围成，是一个由腕骨构成底和两侧壁、屈肌支持带为顶的骨-纤维隧道。腕管内有2-5 指的指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱和正中神经通过。管内的各指浅、深屈肌腱被屈肌总腱鞘（又称尺侧囊）包绕，常与小指滑膜腱鞘相通；拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘（又称桡侧囊）包绕，常与拇指的滑膜鞘相通[7]。

由于其结构呈“隧道”状，隧道中包含了9 条肌腱及正中神经，而且腕管内容纳的各种组织较为坚韧，所以在这种情况下极易导致正中神经受损，从而引发 CTS[8]。

2 CTS发生的相关因素

2.1 解剖学因素

腕管的容积减小或腕管内容物增多都是引起CTS 的重要原因。⑴腕管容积减小：腕管的骨性结构先天性异常均会导致腕管容积减小，有部分患有肢端肥大症的患者也会造成同样的情况。通常情况下，腕关节的过屈过伸活动也会不同程度造成腕管的容积减小；⑵腕管内容物增多：如Colles 骨折、手舟状骨骨折、手部月骨或舟状骨脱位均会引起腕管容积减小，导致腕管内持续性横断面积减少。另外，有部分患者腕管内骨质增生，也会导致腕管内容物增多。另有报道表明，肌腱（蚓状肌、掌长肌等）的变异也同时会导致腕管内容物增多。另有学者经过大量病例分析讨论后得出，腕部肿瘤也会出现类似以上的情况，比如：腱鞘囊肿、腕部脂肪瘤、神经瘤等。国外有专家表示，手腕部滑膜不同程度的增生肥厚也会造成上述情况。此外，腕部受疾病（血友病等）或创伤影响在腕管内形成血肿，会直接导致腕管内容物增多，继而引起腕管内压力增高。

2.2 生理性因素

⑴外力影响：经大量研究表明，手部长期受到振荡会引起CTS[9-11]，包括建筑工人、手动操作机器人员等，但这类患者在临床中所占比例较少；⑵神经病理性或炎性疾病：Amundsen 等[12-14]学者指出，部分患者由于患有糖尿病、类风湿性关节炎、感染等疾病而诱发了CTS，还有少部分患者是由于酒精中毒、曾接触工业制剂而诱发CTS；⑶体液平衡改变：有研究表明，妊娠期及绝经后女性是CTS 的易患人群[15]。由于女性在妊娠及绝经期体内激素水平波动较大，会导致体液平衡发生重大变化，进而诱发CTS。也有学者提出，肾脏疾病（肾功能不全、肾衰等）、长期进行血液透析的患者也是CTS 的高发人群；⑷其他生理性疾病：有文献提出，患有肥胖症、SLE、硬皮病、淀粉样变以及Paget 病等基础性疾病者易诱发CTS[16，17]。

3 CTS的治疗

3.1 保守治疗

CTS 本身有一定的自愈性，在早期治疗过程中，有绝大部分患者神经压迫症状不明显，对这类患者可以选择非手术治疗。保守治疗主要包括以下几类：⑴局部制动：Ortiz-Corredor F 等[18]指出，早期CTS患者即使不采取相关干预措施也可以在一定时间内自愈，但是大部分患者实施后满意度欠佳。另有学者提出[19]，腕关节给予局部支具固定可对早期CTS 患者的功能改善有极大帮助。手腕部支具固定是临床工作中经常选用的一种方法，可使患者的腕部呈中立位[20]，从而有效增加了腕管容积，在一定程度上起到了松解正中神经的作用，缓解手部麻木感。⑵药物治疗或局部封闭：国内外许多专家提出，口服药物治疗CTS 有一定疗效[21]，比如：神经营养类药物（各族维生素类）[22]、抗炎镇痛类药（NSAIDs）、皮质类固醇激素类药物等。综合比较后发现，以上各类药物虽可以缓解CTS 患者的症状，但其效果只是暂时性的。更有学者提出，长期服用皮质类固醇激素药物易造成严重的并发症，所以这类药物不推荐长期服用。此外，神经营养性药物虽对部分CTS 患者症状有所缓解，但远期疗效不太满意；NSAIDs 类抗炎镇痛药虽在早期治疗CTS 过程中有一定的疗效，但这类药物仅仅在短期内有效，远期疗效并不确切。综上，口服各类药物不是CTS 的最佳保守治疗方案。在此基础之上，Marshall 等[23]学者提出，局部封闭治疗较口服药物有效，具体实施方法为：在腕管远端进针，由远及近将类固醇激素与麻药混合液注入腕管内，注入时应防止进针太深而将药液注入正中神经内，造成正中神经的医源性坏死。Ashworth NL 等[24]提出，长期在腕管内进行局部封闭会使腕管内容物产生耐药性，所以长期注入类固醇激素和麻药混合液可使CTS 患者临床疗效减退。⑶其他治疗方法：CTS 在中医领域被称作“痹症”，可采用小针刀等方法进行腕部松解，从而缓解CTS 的临床症状。有研究表明[25]，中医小针刀疗法具有可行、便捷、经济以及术后并发症少等优点。另有学者提出[26]，用中医类方法（针灸、推拿、小针刀等）可以治疗早期轻度CTS，对于晚期严重的CTS 患者疗效不可靠。

3.2 手术治疗

目前来说，治疗CTS 的方法首选手术治疗，常用的手术方法有：传统开放式腕管松解术（OCTR）、内窥镜腕管松解术(ECTR)、小切口腕部正中神经松解术(MICTR)。其中，有学者在ECTR 的范畴中提出：改良内窥镜下松解正中神经术(IECTR)、关节镜下腕管松解术、全内窥镜下腕管松解术；在MICTR 的领域中提出：SWISS 推刀等各类推刀系统治疗CTS。

3.2.1 传统开放式腕管松解术（OCTR）

此方法基本操作步骤：患者取仰卧位，待上肢臂丛神经阻滞麻醉成功后，在上臂上气囊止血带。选取患肢掌侧大小鱼际纹交界处偏尺侧切口，长3.0～6.0 cm，将腕横韧带（TCL）完全暴露于术野，从而在直视下把明显增厚的TCL 完全切断，使其下方明显受压的正中神经松解，这样既增加了腕管的容积，又降低了腕管内压力[27]，有个别患者还需对正中神经外膜进行彻底松解，从而达到正中神经彻底松解的效果。此外，有报道称，在切断TCL 的同时，有部分患者滑膜有增生、肥厚的情况，这种情况下就应该把增生的滑膜同时切除，从而减轻其对神经的压迫。

3.2.2 内窥镜腕管松解术(ECTR)

随着外科手术微创化的进展，出现了各类内镜技术[28]。治疗CTS 的手术方法逐渐由大切口演变为微创小切口，这种手术主要由内窥镜来完成，这种方法称之为内窥镜腕管松解术（ECTR）。操作ECTR 的前提条件：由同一位经验丰富、手术技术成熟的高年资主任医师完成。ECTR 具体实施方法：待臂丛神经阻滞麻醉成功后，上肢上气囊止血带，一般选择掌长肌与尺侧腕屈肌之间的远侧腕横纹以近2.0 cm 处，作一长1.0～2.0 cm 横行切口，钝性分离皮下组织，切开TCL 近侧缘，这时手术通道位于TCL 下，之后找到掌长肌，钝性分离后在其下找到正中神经。紧贴TCL放置一“U”形保护槽，保护槽同时可以保护下方正中神经不被损伤。用推刀由远及近推割TCL，再次用内窥镜探查TCL 是否被彻底松解。IECTR 与ECTR 的区别在于：IECTR 的保护槽是半开放型保护槽，将正中神经置于其背面并加以保护的同时可沿槽管插入内镜，观察TCL 的远、近端松解情况，同时，可在视频监视中直观使用推刀，从而使TCL 切开更彻底。

3.2.3 小切口行腕部正中神经松解术(MICTR)

国际上首例报道的腕部小切口手术是由Paine在1955年使用自己设计制作的手术刀具所完成的，继Paine 之后的1992年，Wilson 等改良了小切口术式，采取腕横纹处横切口加掌侧纵行切口切断腕横韧带。1977年以后，国内外各专家陆续报道有关小切口治疗CTS 的不同术式[29，30]。小切口腕管松解术是近些年来比较常用的术式。小切口治疗CTS 术式又分为横行与纵行小切口，笔者下面以纵行小切口为例进行详述。该术式均采用局部麻醉，取腕掌侧远端腕横纹为进针点，由近及远斜行45°进针，待患者有麻木过电感时稍退针，注射5%利多卡因5 mL逐层多点浸润麻醉。具体手术方法：沿患者拇指掌侧根部向尺侧作一平行于腕横纹的直线，从中、环指指蹼间作一直线，两条直线交点处为腕管入口。以该点为界，由远及近取纵向切口，长1.0～1.5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，钝性分离TCL 与正中神经，可在直视下切断明显增厚的TCL。此外，部分患者需松解神经外膜。有学者指出，切断TCL 可以使用推刀来实现，例如：周晓玲、李学渊等人所提出的应用SWISS推刀系统切断TCL 有较好的效果[31]。

4 讨论

CTS 是多因素共同作用后产生的临床疾病。根据历年治疗进展综述，彻底治疗CTS 主要依靠手术疗法，且所有的手术治疗均优于非手术疗法[32]。OCTR曾被认为是治疗CTS 的首选方法，经过临床实践后有学者提出OCTR 有可能引发一系列并发症，如：术后墩柱部疼痛，腕部神经、血管的损伤，术后瘢痕明显及瘢痕痛等[33]。ECTR 与OCTR 比较，可有效避免术后手部墩柱部疼痛，但对于防止其他并发症的出现并无改观[34，35]。另外，在进行 ECTR 操作过程中，部分医生因手术技术经验不足，也可出现术后并发症。且ECTR 的弊端在于其不是直视下进行手术操作，在一定程度上手术视野比较局限。除此之外，ECTR 手术费用较高，多数患者接受度较差。相比OCTR 和ECTR，MICTR 的术后并发症概率明显下降[36]。局麻下行MICTR 术具有手术费用低，术后患者满意度高，且无需使用特殊设备，手术时间短，平均住院时间相对少等优点[37]，但MICTR 没有OCTR 松解范围广，并且无法有效松解正中神经的掌皮支。综上所述，微创小切口治疗CTS 在一定程度上优于OCTR 和ECTR[38]。

随着外科手术微创化的兴起与进步，采取腕部小切口（MICTR）治疗CTS 是一种微创、安全、费用相对较低的术式，术后随访发现，此术式适用范围较广，但有些患者还需采用OCTR 或ECTR 等术式来进行对症治疗。因此，在实际临床工作中所选择的术式必须符合患者的基本情况。此外，目前就小切口治疗CTS 的手术方法还有不足之处，需要在临床工作中研究与改进，期待有更加新型、适用的器械（如新式推刀等）来辅助临床治疗，以期对今后临床中CTS 的治疗有更大的帮助，以提高手术效果及患者满意度。