局部枸橼酸抗凝对血液透析伴高危出血风险患者血管内皮舒张功能的影响观察

付双双，梁玉梅，欧阳沙西，凌文涛，杨伊雅，颜晶，刘抗寒，殷薇，陈莹，段建秀，周南，肖春霞

湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)肾内科，湖南 长沙 410021

血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏代替治疗方法之一，血液透析设备包括血液透析机、水处理、透析器、透析液四个部分组成，通过将体内血液引流至由数百根根空心纤维组成的透析器中，透析液包裹着空心纤维管，采用弥散、超滤、吸附和对流原理进行物质交换，进而将体内的代谢废物及致病物质清除[1]。体外循环抗凝技术是保证血液透析能否有效、顺利进行的关键，高危出血患者包括活动性出血、近期重大手术、严重创伤等状况，传统全身肝素化抗凝可能造成出血风险的增加，无肝素抗凝会导致体外循环管道和滤器凝血，极大程度上影响血液透析的治疗效果[2]。局部枸橼酸抗凝(regional citarte anticoagulation,RCA)是目前抗凝较为理想的抗凝技术，具有抗凝效果显著、出血并发症发生率小、透析器使用寿命长等特点[3]。本研究通过选取60例血液透析伴高危出血风险患者，探究RCA对于高危出血患者血管内皮舒张功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料本研究通过选取我院2017年10月至2019年03月60例血液透析伴高危出血风险患者。纳入标准：①根据Swartz分级标准，所有患者符合高危出血风险极高危或高危判定；②年龄大于18岁；③已经取得本院伦理委员会且患者签署知情同意书。排除标准：①妊娠妇女及儿童等特殊人群；②凝血功能障碍者；③精神障碍者；④严重肝脏疾病患者。60例高危出血患者采用数字随机法分为对照组和观察组，每组各30例。对照组包括男性19例和女性11例，年龄266～69岁(53.72±11.23)，其中消化道出血12例、口鼻腔、眼、皮肤、阴道出血8例、手术后出血倾向6例、多囊肾出血4例；观察组包括男性17例和女性13例，年龄27～71岁(54.13±9.67)，其中消化道出血13例、口鼻腔、眼、皮肤、阴道出血7例、手术后出血倾向5例、多囊肾出血5例，两组一般资料均衡性良好(P＞0.05)。

1.2 方法透析机采用金宝AK96血液透析机，透析器采用尼普洛170G，透析液(血液透析浓缩液(A液B粉)；广州康盛生物科技有限公司；粤食药监械生产许20010354号，透析液电解质包括K+(2.0mmol/L)、Ca2+(1.5mmol/L)、Mg2+(0.5mmol/L)、HCO3－(31.1.0mmol/L)、Na+(137.8mmol/L)，Cl－(108.7 mmol/L)，CH3COO－(4.0mmol/L)，透析液流量500mL/min，透析液温度36.0℃～37.0℃，透析前采用500mL生理盐水冲洗管道和透析机30min，透析时间为4h。

对照组处理：透析开始后于动脉段输入肝素钠注射液(江苏万邦生物医药股份有限公司；国药准字H32 020612；2mL∶12500单位)，首次剂量0.5～1mg/kg，追加剂量0.05～0.1mg/(kg·h)，每2h监测一次活化凝血时间，调整肝素用量，根据电解质平衡适当调节透析液浓度。观察组处理：①透析开始后于动脉段接入输液三通，透析血液量200～250mL/min，枸橼酸抗凝剂(抗凝血用枸橼酸钠溶液(4%)；成都青山利康药业有限公司；国药准字H20 045612；200mL)从三通泵入，剂量为血流血量1.5倍，枸橼酸钠速度为4～6mL/min，每2h监测一次ACT，根据透析器调整枸橼酸抗凝剂剂量，根据电解质平衡适当调节透析液浓度。

1.3 观察指标①血管舒张功能观察指标：在透析前和透析后测量患者肱动脉由血流介导的血管舒张功能(flow mediated dilation,FMD)、硝酸甘油介导的舒张功能(Nitroglycerin mediated dilation,NMD)：采用美国通用(GE)LOGIQ e超声诊断仪，患者平卧10min后，将超声探头置于患者右臂肘上10cm左右进行检测，将心电图R波顶点时心室舒张末期肱动脉前后内膜间距设为D0，后用血压计加压至收缩压以上50mmHg后，放气1min测量肱动脉直径D1；再次平卧15min后，给与患者0.5mg硝酸甘油舌下口服，5min后测量肱动脉直径D2，FMD=(D1-D0)/D0×100%，NMD=(D2-D0)/D0×100%。②血电解质、酸碱度观察指标：抽取患者透析前和透析后静脉血5mL，离心后取上清液于4℃下保存，采用全自动血气分析仪测量血钠(Na+)、血钾(K+)、血氯(Cl-)、总钙、pH值。③肾功能水平观察指标：采用日立7170A自动生化分析仪测量患者透析前和透析后血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平。④凝血功能观察指标：采用雷杜RAC-120全自动凝血分析仪测定患者透析前和透析后活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、活化凝血时间(activated coagulation time,ACT)。

1.4 统计学方法本次研究采用SPSS20.0处理数据，FMD、NMD、Na+、K+、Cl－、总钙、pH值、Scr、BUN、ACT、APTT均采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者透析前后血管舒张功能对比两组患者透析前FMD和NMD比较差异不具有统计学意义(P＞0.05)，观察组透析后FMD水平高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，透析后两组患者NMD水平相比较差异不具有统计学意义(P＞0.05)，结果见表1。

表1 两组患者透析前后血管舒张功能对比()

表1 两组患者透析前后血管舒张功能对比()

2.2 两组患者透析前后血电解质、酸碱度对比两组患者透析前后Na+、K+、Cl－、总钙、pH值对比差异均不具有统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者透析前后肾功能水平对比两组患者透析前Scr、BUN水平对比差异不具有统计学意义(P＞0.05)，透析后观察组Scr、BUN水平均高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者治疗前后凝血功能对比两组患者透析前ACT、APTT对比差异不具有统计学意义(P＞0.05)，透析后观察组APTT、ACT水平均低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表2 两组患者透析前后血电解质、酸碱度对比()

表2 两组患者透析前后血电解质、酸碱度对比()

表3 两组患者透析前后肾功能水平对比()

表3 两组患者透析前后肾功能水平对比()

表4 两组患者治疗前后凝血功能对比()

表4 两组患者治疗前后凝血功能对比()

3 讨论

抗凝技术是高危出血倾向患者进行血液透析治疗影响疗效的关键因素，肝素是目前临床上最常用的抗凝剂，是由葡萄糖胺、L-艾杜糖醛苷、L-乙酰葡糖胺、D-葡萄糖醛酸组成的黏多糖硫酸脂，在血栓栓塞性疾病、心脏导管检查、血液透析、心血管手术、心肌梗死等多个方面都用应用，抗凝作用良好，但是抗栓作用较弱，但由于有导致患者血小板数量减少、脂质代谢异常、出血倾向增加等缺点，一定程度上限制了其临床应用[4]。RAC术是通过枸橼酸钠与血液中的Ca2+结合形成螯合物，以减少血液中Ca2+的浓度，抑制凝血酶原转化为凝血酶，从而达到理想的体外抗凝作用，并且枸橼酸钠具有良好的生物相容性，不良反应较少，同时减少血液中Ca2+的浓度后，能抑制补体的激活，使透析膜的生物相容性得到改善[5]。枸橼酸钙螯合物也有抑制体外循环白细胞和单核细胞活化，达到降低炎性反应的效果[6]。

本研究发现，透析后观察组F M D水平高于对照组(P＜0.05)，众所周知，血管内皮舒张功能减退的标志是NO减少，NO具有舒张血管，扩大动脉血管内径的作用，而FMD与肱动脉的内径呈正比关系，本研究选择其作为观察指标之一。本研究发现，局部枸橼酸抗凝组透析后FMD水平高于肝素组，提示局部枸橼酸抗凝有助于减少血管内皮功能损伤。研究表明人体血管内径差异与血栓素A2有关，血栓素A2主要由血小板生成，肝素可以减少血液中血小板数量，影响血栓素A2的生成，因此，进一步损伤血管内皮舒张功能，而枸橼酸钠对血小板不会产生影响，由此我们推测，相比较于肝素，枸橼酸可能通过增加透析患者血液中血栓素A2的数量改善血管内皮舒张功能。王侃等[7]表明，RCA对于血小板的影响明显小于低分子肝素抗凝，与本研究结果相呼应。

本研究通过对比两组患者透析前后Na+、K+、Cl－、总钙及pH值发现，RAC组和肝素组电解质、酸碱度水平相比较差异无统计学意义(P＜0.05)，表明RAC能达到肝素抗凝的血液净化效果。这一结果与赵筱娟等[8]的研究发现一致，后者研究表明局部枸橼酸抗凝对体内电解质水平无影响，疗效可靠。祝经韬等[9]的研究表明，局部枸橼酸抗凝能有效缓解高危出血患者肾功能损伤，与本研究结果相似。张颖萍等[10]研究表明，局部枸橼酸抗凝治疗对患者凝血功能影响甚微，能降低出血事件的发生率。本研究通过对比透析后观察组和对照组患者凝血功能发现，RAC组患者血液中APTT、ACT水平均低于肝素组(P＜0.05)，说明肝素抗凝对凝血因子功能的影响更强，从而导致透析患者的出血风险更大，也进一步说明局部枸橼酸抗凝对于高危出血风险血液透析患者来说更加安全可靠。

综上所述，局部枸橼酸抗凝有助于保持高危出血风险患者血管内皮舒张功能的相对稳定，从而有效减少血液透析对于患者血管内皮功能的损伤，避免出血的发生。