限制性液体复苏对脓毒性休克患者的疗效及安全性分析

陈瑶 刘丽英

脓毒性休克主要是由于严重的脓毒症引起的难以纠正的休克，常发展为多器官障碍综合征（MODS），甚至死亡[1]。如何提高脓毒性休克患者的治疗水平，挽救更多生命，已成为研究的热点。由于脓毒性休克患者全身血管扩张、液体渗入第三间隙，导致有效循环血量不足，组织灌注低，因此早期液体复苏是治疗的关键[2-3]。但目前对液体复苏的时机、剂量、速度等存在争议[4]。本文旨在研究快速大量液体复苏和限制性液体复苏两种方法，探寻更有效的治疗方法，提高脓毒性休克救治成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2018年12月于笔者所在医院治疗的97例脓毒性休克患者为研究对象。纳入标准：（1）所有患者诊断均符合《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南》中的诊断标准；（2）APACHEⅡ≥12分，MODS评分≥5分；（3）年龄大于18岁。排除标准：（1）发病72 h以上者；（2）处于妊娠期或哺乳期；（3）严重心肾功能不全或合并恶性肿瘤。随机分为对照组（48例）和观察组（49例）。对照组男29例，女19例，平均年龄（43.22±10.63）岁；疾病原因：多发性创伤8例，术后腹腔感染9例，重症肺炎9例，脓胸8例，急性重症胰腺炎6例，肠梗阻5例，急性肾盂肾炎3例。观察组男30例，女19例，平均年龄（42.87±10.56）岁；疾病原因：多发性创伤7例，术后腹腔感染10例，重症肺炎8例，脓胸8例，急性重症胰腺炎7例，肠梗阻5例，急性肾盂肾炎4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均给予监测生命体征，必要时行机械通气，各项常规检查，记录尿量，建立静脉通道，测定中心静脉压（CVP），抗感染及升压治疗。

液体复苏：（1）对照组给予快速、充分液体复苏治疗。即复苏1 h内输入1 000～1 500 ml液体，6 h内达到以下要求CVP：8～12 mm Hg，收缩压＞90 mm Hg，平均动脉压＞60 mm Hg，尿量1～1.5 ml/（kg·h），如未达到以上目标，继续补液、输血、强心等治疗，直至达标。（2）观察组给予限制性液体复苏；即复苏1 h内迅速补液500～1 000 ml，将MAP维持在50～60 mm Hg，尿量0.5～1.0 ml/（kg·h）后，减慢输液速度，限制补液量，补液量保持＜3 000 ml/d，MAP维持在50 mm Hg左右。

1.3 观察指标

（1）观察两组患者机械通气时间、入住ICU时间、补液量及24 h乳酸清除率；24 h乳酸清除率=（治疗前乳酸值-治疗24 h后乳酸值）/治疗前乳酸值×100%。（2）记录复苏7 d后患者心率（HR）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、乳酸水平。（3）记录每分输出量（CO）、心室射血分数（LVEF）、血浆心肌肌钙蛋白（cTnI）。（4）急性生理学及慢性健康状况（APACHEⅡ）评分：主要包括急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分，最后得分为三者之和，最高分71分，分值越高表示病情越重；多器官功能障碍综合征（MODS）评分：主要包括PaO2/FiO2、血清肌酐、血清总胆红素、PAHR、血小板计数及GCS评分6个项目，每个项目0～4分，分值越高表示病情越严重。（5）观察两组患者并发症发生情况。

1.4 统计学处理

通过SPSS21.0专业统计软件对所有数据进行统计学处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗情况比较

观察组机械通气时间、入住ICU时间、补液量显著低于对照组，24 h乳酸清除率高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者血流动力学相关指标比较

两组患者治疗后HR、乳酸水平较治疗前显著降低，CVP、MAP较治疗前显著升高，且观察组治疗后HR、乳酸水平显著低于对照组，CVP、MAP显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者临床治疗情况比较 （±s）

表1 两组患者临床治疗情况比较 （±s）

组别 机械通气时间（d） 入住ICU时间（d） 补液量（ml） 24 h乳酸清除率（%）观察组（n=49） 4.72±1.43 8.23±2.46 3 767.23±55.79 31.81±9.53对照组（n=48） 6.68±1.97 12.51±3.27 7 675.61±72.54 20.52±5.38 t值 5.616 7.294 297.818 7.165 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者血流动力学相关指标比较 （x-±s）

2.3 两组患者治疗后心功能指标比较

治疗后观察组CO、LVEF显著高于对照组，cTnI低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗后心功能指标比较 （x-±s）

2.4 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分及MODS评分比较

两组患者治疗后APACHEⅡ评分及MODS评分均较治疗前显著下降，且观察组治疗后APACHEⅡ评分及MODS评分较对照组明显下降（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分及MODS评分比较[分，（x-±s）]

2.5 两组患者并发症情况比较

治疗过程中，观察组患者MODS、ARDS、DIC发病率显著低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症情况比较 例（%）

3 讨论

脓毒性休克是一种多由感染所致的炎性反应综合征，常表现为单个或者多个器官功能障碍，其病情进展快，病死率高。目前认为其发病机制主要是全身炎症反应综合征导致的有效循环血量不足，微循环障碍，使得各组织器官处于重度缺氧状态，进一步加重炎性反应，使机体处于一种恶性循环状态[5]。

由于液体复苏可以补充患者血容量，改善机体循环功能，显著降低炎性反应，因此在临床上得到普遍应用。传统认为脓毒性休克患者的液体复苏应采取快速、大量的液体复苏；但近年有研究显示积极液体复苏会导致患者体内血液丢失，使其内环境更加紊乱[6-8]。而限制性液体复苏通过控制输入速度及输入相对补液量为原则，在复苏治疗与机体原环境之间寻找平衡点，使得机体内环境得到显著改善，又能够避免失代偿所导致的后果[9-10]。

本研究通过对积极液体复苏和限制性液体复苏在脓毒性休克患者中的应用比较，结果显示观察组机械通气时间、入住ICU时间、补液量显著低于对照组，24 h乳酸清除率高于对照组；两组患者治疗后HR、乳酸水平较治疗前显著降低，CVP、MAP较治疗前显著升高，且观察组治疗后HR、乳酸水平显著低于对照组，CVP、MAP显著高于对照组；治疗后观察组CO、LVEF显著高于对照组，cTnI低于对照组；两组患者APACHEⅡ评分及MODS评分均较治疗前显著下降，且观察组治疗后APACHEⅡ评分及MODS评分较对照组明显下降；治疗过程中，观察组患者MODS、ARDS、DIC发病率显著低于对照组。提示限制性液体复苏可以显著改善患者机体微循环，改善预后，减少并发症有重要的价值，其可能因限制性液体复苏治疗时机体液体正平衡程度轻，再灌注损伤轻以及组织间隙渗液较少等有关[11-13]。高京娇[14]对57例脓毒性休克患者进行了研究，结果显示限制性液体复苏可以显著改善脓毒性休克患者的心肌功能和血流动力学。

综上所述，限制性液体复苏可以提高脓毒性休克患者疗效，显著改善血流动力学和心肌功能，减少并发症的发生。