信息化背景下医疗档案信息共享中的问题及其对策分析

李冰馨一

摘要：现代档案管理工作已逐步与信息技术相融合，许多信息档案已形成共享状态，简化了大量的中间环节，极大的提高档案的查询、提取、使用及归档的效率。在长期保存上，也避免了纸质档案可能出现的因保存环境不当导致的纸质载体霉烂变质、档案信息丢失等情况。可见，信息化的档案建设是档案工作中一步巨大的飞跃。但任何事物都有两面性，共享档案有其快捷、便利之处，自然也会存在一定弊端，这在信息化建设尚未完善的实际工作中表现尤为明显。本文即从分析目前信息化环境下医疗档案信息共享状态下产生的问题着手，试图探讨其相应策略，以期指导下一步实际工作。

关键词：信息化;医疗档案;信息共享

随着信息网络技术的发展，互联网在不断改变着我们的生存环境，从即时通讯、购物、网络会议到信息共享，信息技术已逐渐融入日常生活和日常工作中。虽然我国的信息化建设起步较晚，但到目前来说也历经了十余年。就医疗行业的信息化建设而言也已有多年历史，包括医院本级的医疗档案、社区居民健康档案、电子病历数据库、公共卫生系统等，并且，各数据库之间逐渐形成网络共享的趋势。但在实际工作中，这些信息的共享仍存在一些问题。

1医疗档案共享的问题

1.1真实、完整性难以体现

由于电子档案本身的易修改性，任何人经手电子档案时都可能因故意修改或不慎点击鼠标、键盘出现“误修改”而影响到档案的真实性，甚至可能会因为操作不慎而删除。在医患纠纷频发的今天，作为重要证据的医疗档案可能就会因为上述问题而缺乏法律效力，无法完全替代纸质原始档案。而且，随着信息技术发展，管理系统不断升级，各类信息化建设相关的硬件、软件频繁更新，在每次更换时，一旦有操作不当的情况，均可能导致电子档案的受损、甚至格式化丢失。再加上电子档案需要专用的电子设备进行查阅，出现信息和载体的分离，也会限制信息共享的实际运用。

1.2共享范围难以界定

医疗档案是一种信息量极为庞大的档案，不仅包括患者个人基本信息、甚至涉及隐私方面的信息，还包括患者在门诊时的病史记录、检验检查结果（各种抽血化验单、影像片等）、医嘱，以及患者入院后的所有病历资料，包括病史、病程、医嘱、各种检验检查、知情同意签字谈话、病情变化谈话、特殊用药签字、出院小结或自动出院、死亡记录等。在资料类型中包括文档、图片、影像、表格等。病情较重或较复杂的患者需要经常对一些化验指标或影像学进行复查，资料更为繁复。在如此繁多的病历资料中，如何界定共享范围，并保证患者个人隐私或医院的医疗隐私不被侵犯，也是较为困扰的难题。

1.3专业于系统开发的人才不足

医疗档案有其特殊性，对医疗系统的设计，需要既是档案管理专业又熟悉医疗流程的人员进行相关系统设计开发，才能更利于医务人员使用。否则很可能会出现引进的系统虽然适合一般事业、企业单位档案管理使用，却不利于医务人员操作，而影响医疗工作效率或者容易导致医疗记录出错的现象。而且在系统投入使用后，需要定期有专业人员进行维护，才能保证系统运行的顺利。但在实际工作中，多数单位的信息科技术人员难以满足上述要求，或不熟悉医疗，或在信息专业技术上有所欠缺，导致医疗档案信息系统的实际运用中产生许多问题。

2医疗档案共享的对策探讨

2.1对医疗电子档案制定统一标准

相关部门需对医疗电子档案需制定统一标准，包括本级档案的建檔框架、书写格式、各类检验单、影像学纳入方式、保存方式、电子签名等，在文件传输中也需设立一定的共享标准。在各级医院的电子档案使用中，需设置一定的权限，保护档案不会轻易被修改，以保证电子档案的正规法律效力。通过颁发电子病历架构、数据标准，规范化各级医院的档案管理，使其标准化，以便于医疗档案在各级医院之间的传输、使用。

2.2界定统一的共享范围

对于电子档案的共享部分，相关部门也应有一定的界定，以保证在保护患者隐私的前提下，避免不必要的重复检查，并能提供有价值的病史参考。因此，患者在院接受治疗期间的各类检验检查、影像数据需要得到妥善的建档;并且，在患者基本信息、医师采集病史等方面，需形成固定的框架，以保证病史没有遗漏并能满足各级医院的采集需要，而且对于患者的基本信息也能实现基本同步，并不造成隐私的泄漏。

2.3加强专业人才队伍建设

医疗电子档案管理人员需要同时有专业的信息技术基础，也需对医疗流程较为熟悉、有一定的医学知识，因此，对管理人员的要求较高。医院可以通过和学校合作共同培养人才，签订相关合同，以保证日后的人才输送;也需要对医院的现有人才进行定期培训、考核，并加大对本院信息技术建设方面的投入，以最终提高医院的医疗档案信息化建设。

3小结

总之，在网络信息时代，医疗档案管理也应适合时代需要，融入信息建设，实现医疗档案的信息共享。医院需认真分析自身在医疗档案共享中存在问题，从规范电子档案建设、加强人才建设等方面作出努力，以尽可能提高信息化程度，促进医疗档案共享的发展。

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