浅谈病毒性丙型肝炎防治的三级预防策略

【摘 要】 运用三级预防的策略防治病毒性丙型肝炎感染，积极采取干预措施， 做到早发现、早诊断、早治疗。一方面能提高患者生命治疗，延缓不治疗后的肝脏损伤;另一方面，预防丙肝可以避免丙肝传播，消耗社会和医疗资源，避免潜在公共危机，增加社会稳定因素。从经济上，做好预防工作的投入，减少疾病治疗消耗的社会和医疗资源是明智之选。

【关键词】 病毒性丙型肝炎 三级预防 三早预防、DAAs直接抗病毒药物

现代疾病的防治中，依据疾病发生、发展和健康的变化规律，提出了三级预防策略[1]。将三级预防的策略应用到病毒性丙型肝炎的防治中去，将对我国丙型肝炎的防治，产生较好的经济和社会效应。以防为治的策略，能够减少疾病的传染，从而降低人体健康的危害;更进一步节约社会公共卫生资源，降低直接疾病治疗的费用及社会的卫生支出。

人类机体从健康到疾病是一个连续的过程，受到各种相互联系、相互依赖的暴露因素的影响。对于传染性疾病，只对确诊的典型患者进行治疗或者采取预防控制措施，后果也将不堪设想。因为隐形感染者、病原携带者等对传染病的传播和流行具有不可估量的潜在作用。

病毒性丙型肝炎（以下简称丙肝，HCV）是全球性公共卫生问题。世界卫生组织 2017年发布的《全球肝炎报告》提出，全球范围HCV-RNA阳性率为1%，[2] 并预计全球有7100万丙肝病毒感染者，其中中国丙肝感染者约1000万人。有研究数据显示，在我国总感染人数中仅有1.3%的患者实际获得过治疗，我国目前丙型肝炎治疗率还比较低。因丙肝具有隐蔽性，且民众和感染者缺乏相应的疾病知识。

本文将从三级预防策略出发，浅谈对于病毒性丙肝进行防治工作的一些思考和建议。

1.初级预防

初级预防（primary prevention）又称病因预防。指针对疾病危险因素采取措施， 预防疾病危险因素的发挥致病作用。从全球性预防战略以及各国政府策略角度出发，制定初级预防政策或规章是国际普遍采取的舉措。2015年世界卫生组织在发表了全球性防治策略，之后提出“丙肝消除2030计划”。我国也于2015年出版了第一版《丙型肝炎防治指南》，并于2019年根据丙型肝炎病毒感染的特点、结合国内外最新的循证医学证据和药物的可及性做出更新和修订[3]。

由于丙肝不同于乙肝，目前尚无疫苗预防使用。丙型肝炎的预防，须从主要传播途径和易感人群入手。通过切断血液传播、性传播和母婴传播等主要传播途径，有效管理感染源。

1.1切断主要传播途径的预防

近年来国内外许多资料认为输血是HCV（丙型肝炎病毒）的重要病因及病毒传播的主要途径之一，输血后肝炎中60～90%为丙型肝炎。[4]为保证医疗临床用血的安全性，保障献血者和用血者身体健康，阻断血液传播，严格筛选献血员。我国1993 年开始对献血员进行抗-HCV筛查，严格执行《中华人民共和国献血法》， 大力推行一次性注射器， 以及开展对公众的健康教育等措施， 我国人群丙型肝炎感染率已由1992年的32%下降至0.34%[5]。但是由于抗-HCV阳性者，只能证明在过去或者现在感染过HCV，而HCV-RNA阳性则可以证明检查者目前已经感染丙肝病毒。因此还应大力发展HCV抗原及HCV-RNA的检测方法，提高对窗口感染者的检出率。对于不符合国家规定标准的血液，不得用于临床。

建议丙肝感染者性接触使用安全套，对青少年应进行正确的性教育。

对于适龄女性应做好孕前检查，对于HCV-RNA阳性的孕妇，应在孕早期选择适当的临床治疗方式，降低新生儿与母亲垂直接触的感染几率。

对于可能增加疾病交叉感染的行为，例如：洗牙，纹眉，纹身等活动，做好行业内卫生管理，推行安全注射;对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒，不共用设备。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套

1.2高危、易感人群的预防

对HIV感染者，乙肝感染者和吸毒人群。应开展展多种形式的宣传教育活动，增加疾病知识认知，了解疾病传播途径和危害，影响其及早诊断。对于吸毒者劝其戒毒。对于与丙肝患者接触的医疗卫生工作人员，增加丙肝疾病教育，严格遵守传染病防治规范，降低疾病危险因素，降低职业感染。

1二级预防

二级预防即当疾病已经发生，或是当机体生理代偿机能减弱、发生紊乱表现出症状时，早期发现疾病，及时采取治疗和防止传播的措施，预防其蔓延和严重后果。

2.1亟需提高疾病认知程度

我国民众对丙肝及其传播途径的认知率较低。陈国翠等曾对深圳市外来务工人群丙肝流行和健康教育需求进行评估，发现深圳市外来务工人群对丙肝的传播途径、治疗方式和感染后的严重性认识非常不足[6]。惧怕检出HCV-RNA阳性后就业和生活会受到歧视，错误的认知导致对于丙肝检测及诊断的主动性差。另一方面，在一项对上海市多家医院医务人员的调查显示，关于丙肝知晓率，低等级医院及受教育程度低的医护人员对丙肝防治知识的知晓率较低[7]。鉴于当前较低的丙肝核心知识的认知水平，急需重视对病毒性丙肝的宣传科普，减少社会歧视，重视流动务工人员的健康生活方式的教育，通过增加丙肝的疾病宣教活动。

2.2发展早期检验手段

丙肝只能通过以治疗代替防治。因此早期检测手段应该得到大力发展，更应扩大筛查的范围。目前大多数医院对手术、血液透析和住院患者进行乙肝筛查的时候，检测指标全面准备，漏诊概率极低[8]。但目前绝大多数医院对丙肝的常规筛查项目仅为丙肝抗体。若能像乙肝一样加强多指标的联合检测，对手术、血液透析和普通住院患者等进行HCV抗体和丙肝-RNA联合检测，加强医院精细管理预防院内感染，不仅有利于减少“丙肝门”事件的发生，更有利于提高丙肝患者的治愈机会及治愈率，减少医患纠纷。

2.3提升高危人群的检查率，加强丙肝病毒患者透析治疗管理

透析病人在透析治疗之前，需进行检测丙肝病毒的感染状况，检测血清HCV-抗体以及 HCV-RNA。 对于已感染的HCV病毒的患者，应及时上报，分析感染是否与本次就诊有关;对于此类患者的管理应遵循我国《血液净化操作规程》，严格执行将丙肝感染患者进行分区分机的透析治疗，且非感染患者不能使用感染区的透析机进行治疗。感染患者所需治疗设备用品应专门配备。严重执行标准预防，做好职业防护，避免医务人员在工作期间获得感染[9]。

2.4早治疗预后效果更好

丙肝病毒感染，属于严重的慢性疾病，越早确诊接受治疗，疾病预后愈好，患者早获益。研究显示，未来20年内与HCV感染相关的死亡率（肝衰竭和HCC导致的死亡）将继续增加，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题[10]。丙肝慢性率早期发现和及早治疗也是有效预防肝硬化、肝癌前期病变的是重要一环。

2.5增强传染源控制和报告

传染病诊断确定（或疑似诊断）后，应迅速向当地卫生防疫机构（站）作传染病报告，这也是第二级预防的重要内容。对于丙肝，也应严格遵守传染病报告的工作要求，不能虚报或瞒报，避免因为延报或瞒报所造成的负面社会影响，和舆论危机。及早的治疗有助于病毒感染者的隔离和控制离，防治或者减少周围人受感染的可能性。

3三级预防

三级预防第三级预防（tertiary prevention）即临床预防。在疾病的临床期， 通过治疗和康复，减轻病情、，恢复有效功能，防止并发症、致残、死亡， 延长寿命、提高生活质量。

慢性丙肝的传统的治疗方式是长效干扰素（PEG-IFN）α联合利巴韦林（PR方案），持续病毒学应答可达50%～60%[11]，但不良反应较多。直接抗病毒小分子药物（DAAs）的出现，对丙肝流行病学产生了逆转式的作用。DAAs明显提高了HCV感染初治患者的临床疗效，部分药物组合对丙肝基因1b型患者的治愈率可达100%;DAAs也适用于PR方案难治患者，可为方案治疗失败的患者提供有效的治疗[12]。我国2019年医保谈判药品将WHO基药目录中所推荐的部分泛基因型DAA药物纳入谈判药品目录，提高了丙肝治疗新药的可及性。而2019年5月在中国上市的丙肝泛基因疗法格卡瑞韦/哌仑他韦方案（GP方案）则因上市时间较晚而无缘2019年医保谈判[13]。至此，中国丙肝患者迎来了前所未有的保障政策，这将为我国实现世界卫生组织提出到2030年消除病毒性肝炎的目标，提供强有力的临床治疗手段和保障。在此基础上，医院要建立丙肝病毒感染报告机制，科室以及有关的职能机构需要定期统计监测结果。

4讨论与建议

运用三级预防的策略防治丙肝感染，一方面能提高患者生命治疗，延缓不治疗后的肝脏损伤;另一方面，预防丙肝可以避免丙肝传播，消耗社会和医疗资源，避免潜在公共危机，增加社会稳定因素。建议通过临床专家呼吁，提高全社会对丙肝的认识，医疗机构应对丙肝病人进行丙肝抗体和丙肝-RNA进行筛查，扩大重点人群和易感人群的筛查范围，以排除潜在的公共卫生危机。

研究机构和医药企业，应增加对于丙肝治疗药物的研发和创新。国家需加强对丙肝患者的关注，提高全社会对丙肝的认识， 使民众了解丙肝是可治愈的减少社会歧视。继续完善丙肝治疗的医疗保障补偿，希望中国与WHO基本药物清单推荐保持一致，使丙肝患者获得更全面保障和临床获得多选择，未能满足的临床需求得到满足，DAAs新药可及。

积极落实和推行《中国病毒性肝炎防治规划（2017-2020）》，完成规划所提出的目标。2020年全国总体实现血站丙肝病毒HCV检测率达到100%[14]，将丙肝纳入体检范围。对检查发现抗-HCV阳性者，要提供必要的确诊及抗病毒治疗等有关服务。

【参考文献】

[1] 预防医学导论[M]. 人民卫生出版社 ， 邹飞、凌文华主编 2010.：5-10

[2] WHO. Global hepatitis report 2017[R]. WHO， 2017.

[3] 丙型肝炎防治指南（2019年版）[J/OL].临床肝胆病杂志：1-17.

[4] 贾继东，魏来，庄辉.中国肝脏病学现状及发展方向[J].中国病毒病杂志，2011，1（01）：1-4.

[5] 黄建文，董志鑫，王晓.献血员采血前后抗-HCV检出率的调查[J].吉林医学院学报（自然科学版），1996（04）：68-69.

[6] 陈国翠，陈伟红，卓菲，郭志伟，吴凯.深圳市外来务工人群丙肝流行和健康教育需求评估[J].现代预防医学，2016，43（09）：1634-1636+1640

[7] 熊向群.医院感染控制中三级预防策略的应用分析[J].中国实用医药，2013，8（28）：260-261.

[8] 李英锋. 医院管理的每个漏洞都是“感染源”[N]. 湘声报，2019-05-31（A03）.

[9] 熊向群.医院感染控制中三级预防策略的应用分析[J].中国实用医药，2013，8（28）：260-261.

[10] 王晓东. 经peg-干扰素联合利巴韦林治疗获得持续病毒学应答的慢性丙肝患者十年随访结果及其预测因素分析[D].南方医科大学，2017.

[11] 丙型肝炎防治指南（2015年版）[J].中國肝脏病杂志（电子版），2015，7（03）：19-35.

[12] 常峰，段承阿鑫，金琇泽，司徒冰，路云.我国丙型肝炎治疗现状与相关医疗保障补偿机制分析及建议[J].中国药房，2018，29（02）：151-155.

[13] 邸宁，药价大降丙肝系统性防控才刚开头，雪球网，https：//xueqiu.com/5910030104/136977420

[14] 中国病毒性肝炎防治规划（2017-2020年）[J].中国病毒病杂志，2018，8（01）：1-5.

作者简介：曹爽（1984—），女，汉族，北京，在职研究生，中国人民大学，公共卫生和卫生事业管理。