肺炎克雷伯杆菌肺炎的CT征象分析

王志强

【摘要】 目的 探讨肺炎克雷伯杆菌肺炎的CT表现及特征。方法 回顾性分析81例经临床及微生物学确诊的肺炎克雷伯杆菌肺炎患者的临床资料及CT扫描资料， 包括基础病史、病灶部位、分布、形态特征以及治疗后随访情况等。结果 81例患者中， 病变发生部位、分布情况：病变位于右肺31例， 其中右肺上叶者16例， 右肺下叶者8例， 累及右肺中上叶者7例;位于左肺28例， 其中左肺上葉13例， 左肺下叶15例;位于双肺者22例。病变沿支气管血管束分布36例， 叶段分布25例， 随机分布11例， 外周分布9例。形态特征：实变影36例（44.4%）， 小叶中心结节14例（17.3%）， 结节影38例（46.9%）， 磨玻璃密度影17例（21.0%）， 晕征26例（32.1%）， 支气管充气征31例（38.3%）， 空洞17例（21.0%）， 气囊7例（8.6%）， 叶间裂膨出征4例（4.9%）， 网状影2例（2.5%）， 反晕征2例（2.5%）， 滋养血管征4例（4.9%）， 胸腔积液36例（44.4%）。81例患者， 在上述病变中未见单独存在， 均为≥2种病变同时存在。主要分为以下几种形式：斑片实变影、结节影、晕征、病变沿支气管血管束走行41例;肺实变、空洞、支气管充气征32例;斑片楔形实变、结节、空洞及滋养血管征4例;合并肝脓肿4例。81例患者中56例完成随访， 其中51例患者动态CT表现可见病灶吸收好转， 5例患者病情进展致死亡。结论 肺炎克雷伯杆菌肺炎的CT表现具有一定特点， 结合其他临床资料， 可提高对肺炎克雷伯杆菌肺炎的诊断水平。

【关键词】 肺炎克雷伯杆菌肺炎;体层摄影术;X线计算机

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.36.016

克雷伯菌是德国物理学家E·Friedlande于1882年首先描述， 为革兰染色阴性的粗短杆菌， 属肠杆菌科， 共有7个菌种。肺炎克雷伯杆菌是医院感染最常见的病原菌之一， 近年来多倾向于其耐药性临床研究[1]， 而对肺炎克雷伯杆菌肺炎影像学征象分析报道较少。本次研究收集本院81例经微生物学和临床证实为肺炎克雷伯杆菌肺炎的临床资料及CT扫描资料， 总结该病的CT表现特点， 为临床治疗提供影像学诊断依据。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析81例经临床及微生物学确诊的肺炎克雷伯杆菌肺炎患者的临床资料及CT扫描资料， 其中男56例， 女25例;年龄21～94岁， 平均年龄62.8岁;患者以高热、胸痛、咳嗽及咳粘稠痰入院者49例， 以其他原因如不明原因发热、冠心病等入院者32例;既往有肿瘤病史者21例， 既往有糖尿病史者16例， 既往有慢性支气管炎、肺气肿病史者37例;临床表现高热者37例， 血常规白细胞、白细胞介素-6、C反应蛋白、D-二聚体等指标≥1项增高者56例;患者均经过痰培养证实为肺炎克雷伯杆菌感染。

1. 2 方法 采用东芝Aquilion128层CT机， 扫描参数设置：管电压120 kV， 管电流250 mA， 层厚5 mm， 重建层厚1 mm， 层间隔1 mm， 并对图像进行多平面重组。

1. 3 观察指标 观察分析81例患者的CT表现及特征， 由2名主治医师以上的影像诊断医师对病变部位、分布、形态及治疗后随访情况进行记录分析。

2 结果

2. 1 病变发生部位、分布情况 81例患者中， 病变位于右肺31例， 其中右肺上叶者16例， 右肺下叶者8例， 累及右肺中上叶者7例;位于左肺28例， 其中左肺上叶13例， 左肺下叶15例;位于双肺者22例。病变沿支气管血管束分布36例（见图1）， 叶段分布25例， 随机分布11例， 外周分布9例。

2. 2 病变发生形态特征分类情况 81例患者中， ①实变影：36例（44.4%）， 表现一个肺叶或段的高密度影， 密度可均匀或不均匀;②小叶中心结节：14例（17.3%）， 距胸膜面或小叶间隔>2 mm病灶;③结节影：38例（46.9%）， 常表现为直径1～3 cm大结节;④磨玻璃密度影：17例（21.0%）， 表现为密度略增高， 血管结构仍可显示（见图2）;⑤晕征：26例（32.1%）， 一种磨玻璃密度影在结节周围表现（见图3）;⑥支气管充气征：31例（38.3%）， 实变区见含气支气管影（示例图见图4）;⑦空洞：17例（21.0%）， 见于肺实变病灶中， 常表现为厚壁空洞（见图5， 图6）， 15例（18.5%）空洞内见液平;⑧气囊：7例（8.6%）， 表现为薄壁空腔样改变;⑨叶间裂膨出征：4例（4.9%）， 常表现为右肺上叶后段实变影， 斜裂下垂后突， 局部斜裂后突表现为“钟乳石”征（见图7）;⑩网状影：2例（2.5%）， 小叶间隔增厚呈网状（见图8）;反晕征：2例（2.5%）， 表现局灶类圆形磨玻璃影周围实变环（见图9）;滋养血管征：4例（4.9%）， 表现一条清晰的血管影进入结节或楔形阴影内， 动脉血管围绕结节走行， 在结节内穿行的是肺静脉（见图10）;胸腔积液：36例（44.4%）， 表现为单侧或双侧游离性胸腔积液（见图5， 图6）。

2. 3 各种肺部病变单独及合并存在情况 81例患者， 在上述病变中未见单独存在， 均为≥2种病变同时存在。主要分为以下几种形式：斑片实变影、结节影、晕征、病变沿支气管血管束走行41例;肺实变、空洞、支气管充气征32例;斑片楔形实变、结节、空洞及滋养血管征4例;合并肝脓肿4例。

2. 4 56例患者治疗后随访的动态CT表现 81例患者中

56例完成随访， 其中51例患者动态CT表现可见病灶吸收好转， 5例患者病情进展致死亡。

3 讨论

3. 1 肺炎克雷伯杆菌属于肠杆菌克雷伯菌属， 是兼性厌氧菌和重要条件致病菌， 可在全身各部位发生感染， 占医院获得性感染和社区获得性感染致病菌的5%和30%[2]。患者急性起病表现为畏寒、发热、咳嗽、胸痛、咳砖红色痰， 痰液粘稠， 可带血， 不易咳出。有时可有血丝痰和铁锈色痰。肺炎克雷伯杆菌可以产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）， 也是肺炎克雷伯杆菌耐药的重要原因之一。临床诱发因素包括长期酗酒、吸烟、有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、机械通气、糖尿病、肿瘤等其他慢性病史， 肺炎克雷伯杆菌肺炎并发症和死亡率均较高， 细菌培养试验阳性是诊断克雷伯杆菌肺炎的金标准。然而初诊患者常常由于微生物学检查尚未汇报以及汇报阴性延误治疗， 因此正确认识分析肺炎克雷伯杆菌肺炎CT征象， 为临床提供病原学诊断倾向， 为指导科学合理选择抗生素提供诊断依据。

3. 2 肺炎克雷伯杆菌肺炎CT表现特点， 本组影像学表现可分为3型：①支气管肺炎型：沿支气管血管束走行的斑片、结节影， 类似支气管肺炎， 但以结节表现为主， 结节多边缘清楚， 中心密度稍高， 边缘较淡， 可见晕征。本组41例表现为支气管肺炎型， 临床症状相对较轻， 常常见于肺炎克雷伯杆菌感染的早期。②片状实变型：发生机制是吸入的微生物进入肺泡后， 细菌损伤肺泡壁引起局部炎症和进展性实变， 常表现为磨玻璃密度影、小叶间隔增厚、网状影， 大片状实变影， 可见支气管充气征， 边界模糊。急性肺炎克雷伯杆菌肺炎发展较快， 产生大量炎性渗出物， 渗出物粘稠而重， 导致肺叶的膨胀并引起叶间裂的膨出， 叶间裂下坠， 局部因为向后突出而形成典型的“钟乳石”征。本组32例可见片状实变， 常常见于肺炎克雷伯杆菌感染的进展期;4例表现“钟乳石”征或叶间裂的膨出， 可能与CT检查前使用抗生素治疗有关。相关文献报道[3]肺炎克雷伯杆菌肺炎也可跨叶间裂生长， 甚至肺炎链球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、肺结核、淋巴瘤、肺癌等也可以导致叶间裂下坠， 但结合临床及实验室检查， 叶间裂膨出或“钟乳石”征仍然是肺炎克雷伯杆菌肺炎特征性的CT表现。③脓肿形成型：片状实变期常常短期内形成空洞， 洞壁多较光滑， 空洞内见液平。肺炎克雷伯杆菌在肺泡内大量繁殖， 常引起肺泡壁和肺组织坏死、液化， 病变内可有不规则透亮区， 形成单个或多发性脓肿和空洞， 侵及胸膜时可引起胸腔积液， 甚至脓胸。本组17例见空洞， 临床症状较重。④脓毒血症、肝脓肿形成 ：本组4例脓毒血症表现双肺外周分布、多发、楔状、结节、空洞、滋养血管征。与龙腾河等[4]报道脓毒性肺栓塞“四多一少”CT特点相符， 即多形性、多发性、多分布外周、易变形、少融合。合并肝脓肿多提示肺炎克雷伯杆菌感染[5-8]。⑤慢性期：部分急性患者病灶仅部分消散， 进展为慢性期， 伴空洞形成和痰培养持续阳性， 影像学可见纤维条索， 与肺结核相似。本组治疗后随访16例表现为慢性期。

3. 3 鉴别诊断：肺炎克雷伯杆菌肺炎应与肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支原体肺炎、肺炎型肺癌、肉芽肿性血管炎等相鉴别。肺炎双球菌肺炎多引起大叶性实变， 病变边界模糊， 坏死液化少见， 一般不形成空洞， 局部叶间裂膨出形成“钟乳石”征少见;金黄色葡萄球菌可见儿童及老年人， 沿支气管血管束分布， 可形成肺气囊并具有游走性是其特征性表现， 后部病变较前部多， 但血源性金黄色葡萄球菌引起脓毒血症与高毒力肺炎克雷伯杆菌引起肺栓塞很难鉴别， 最后确诊仍然依靠病原学检查;肺炎支原体肺炎常常见于女性及儿童， 一般无坏死和空洞， 血清冷凝集试验阳性具有诊断价值;肺炎型肺癌多可见肺叶、肺段实变及磨玻璃密度影， 实变内多见枯树枝征;肉芽肿性多血管炎结节、空洞常见， 但一般多器官受累， 病变游走性为其特征性表现。

综上所述， 肺炎克雷伯杆菌肺炎的CT表现具有一定特点， 结合其他临床资料， 可提高对肺炎克雷伯杆菌肺炎的诊断水平。

参考文献

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[收稿日期：2019-09-08]