腹腔镜肝切除术的手术体会

霍天宇,甘 莉,朱洪银,崔王平,魏志刚

(1.山西医科大学,山西 太原,030000；2.山西医科大学第一医院)

自1991年首次报道腹腔镜肝浅表肿瘤切除术以来[1],腹腔镜肝切除术在肝脏良、恶性疾病中的应用日渐广泛[2-3],其安全性、可靠性也已获得广泛认可[4-6]。但由于肝脏易出血、解剖结构复杂等原因,使得腹腔镜肝切除术未能获得广泛推广[7-8]。现总结分析2015年3月至2018年6月我团队62例腹腔镜肝切除术的临床经验,将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组中男28例,女34例；平均(47.3±7.8)岁。主诉腹部肝区憋胀疼痛不适27例,体检发现肝占位性病变13例,规律复查发现血管瘤呈增大趋势13例,术前检查发现结肠癌肝转移1例,无明显不适8例。病理结果显示：肝细胞性肝癌15例,肿瘤直径4.5～12.5 cm,平均(7.4±2.2)cm；肝血管瘤 33例,直径 6～18 cm,平均(8.9±3.6)cm；肝细胞腺瘤1例,肿瘤直径6.5 cm；结肠癌肝转移1例,肿瘤直径5.3 cm；肝内多发结石12例。患者术前血浆吲哚菁绿15 min滞留率＜40%(行半肝切除术患者＜25%),吲哚菁绿血浆清除率为0.158～0.232/min。术前评估肝功能38例为Child A级,24例为Child B级。

1.2 手术方法 均采用气管插管吸入、静脉复合全身麻醉。患者取仰卧、头高脚低位；肝右叶肿瘤,患者可取左侧卧位30°～45°。据我们的经验与习惯,患者一般取分腿位,扶镜手立于患者两腿之间,主刀与助手位置由手术与术者习惯决定。建立CO2气腹,压力维持在12～14 mmHg,维持相对稳定的气腹压力。采用4孔法或5孔法施术,观察孔选择于脐下或脐周,Trocar数量、具体位置根据肿瘤位置决定。(1)腹腔镜肝左外叶切除术：观察孔选择在脐周,于胸骨剑突下缘取1 cm切口穿刺Trocar,分别取左锁骨中线肋缘下2 cm、右锁骨中线肋缘下4 cm处0.5 cm切口作副操作孔(图1)。超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带,分离肝左三角韧带,由两侧向中心分离左冠状韧带。电刀标记肝左外叶切肝线,沿肝圆韧带左侧缘开始,用超声刀离断肝实质,由浅入深由脏面向膈面逐步显露Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂,经主操作孔或右侧辅助孔置入Endo-GIA,一并闭合切断Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂。超声刀继续离断肝实质至肝左静脉,Endo-GIA离断肝左静脉,完整切除肝左外叶。切除的标本置入标本袋。肝脏断面仔细止血,检查无明显出血及胆漏后,肝脏断面留置1根一次性引流管,经右侧操作孔引出。小的标本直接经扩大的切口取出；较大的标本,可于上腹部另做横切口或将左侧肋缘下2个穿刺孔连线做切口取出。需要注意离断肝实质时如果遇较粗大的管道,可用生物夹夹闭后切断；离断肝左静脉时,避免损伤膈肌。(2)腹腔镜左半肝切除术：观察孔、操作孔位置同腹腔镜肝左外叶切除术(图1)。用超声刀依次离断镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带及肝胃韧带。肝门处解剖游离出左肝动脉、门静脉左支,生物夹夹闭左肝动脉后切断,用2-0丝线将门静脉左支结扎阻断。待左半肝缺血区明显时,沿缺血区标记预切线。用超声刀离断肝实质直至第一肝门,逐渐显露左侧Glisson鞘,以Endo-GIA离断包含左肝管在内的左侧Glisson鞘。继续用超声刀离断肝实质至第二肝门,显露肝左静脉、肝中静脉汇合部,用切割闭合器离断肝左静脉根部,将左半肝完整离断。肝断面仔细止血,必要时缝合。切除标本用标本袋装好,标本经延长的辅助操作孔取出。左半肝切除时,肝脏离断面是由结扎左肝动脉、门静脉左支后的肝表面缺血线、肝中静脉的左侧缘及下腔静脉构成的平面。肝实质离断时,遇较粗大的管道,可用生物夹夹闭后再切断。不建议在肝外分离左肝管,可在离断左肝蒂时一并处理左肝管。(3)腹腔镜右半肝切除术：观察孔位置选择在脐周,于右锁骨中线肋缘下取切口置入主操作孔；剑突下、右腋前线与肋弓交界处置入辅助操作孔,剑突下、右锁骨中线肋缘下操作孔的具体要求是使两操作孔与病灶呈等腰三角形(图2)。建立气腹后探查腹腔,超声刀依次切断肝圆韧带、镰状韧带、右肝肾韧带、右三角韧带、右冠状韧带,使整个右肝完全游离,直至显露下腔静脉(图3)。也可采用前径路,离断肝实质后再游离右肝。助手用分离钳向上托起右肝,充分暴露下腔静脉。电钩打开下腔静脉前方腹膜,显露肝短静脉,沿下腔静脉右侧由足侧向头侧逐支离断右侧肝短静脉。电钩解剖、切除胆囊,纵行打开肝十二指肠韧带右侧腹膜,解剖出右肝动脉、门静脉右支(图4～图7),生物夹夹闭右肝动脉后切断,丝线结扎门静脉右支。右肝管无需处理,留待离断右肝蒂时再处理。颜色发生改变的肝脏表面确定预切线,超声刀离断肝实质至下腔静脉,于下腔静脉前方分离出右肝静脉主干,用Endo-GIA切断。肝实质断面仔细止血,腹腔引流管放置于右膈下。标本装入标本袋,经延长的脐周切口或另于下腹部做横切口取出。超声刀离断右半肝时可借助术中超声探查肝中静脉走行(图8),有助于调整右半肝的离断平面,而且确保不损伤肝中静脉。离断肝实质时如遇较粗大的管道,可用Hem-o-lok、钛夹或生物夹等夹闭后切断,必要时可用丝线结扎联合生物夹夹闭后离断。(4)腹腔镜下肝部分切除术：术前影像学检查结合术中超声确定肿瘤部位,根据肿瘤位置离断相关韧带,以游离肝脏、充分暴露肿瘤。常规离断肝圆韧带、镰状韧带；如肿瘤位于第Ⅱ段,离断左三角韧带、冠状韧带；如肿瘤位于肝右后叶,需进一步离断右三角韧带、肝肾韧带,必要时离断右冠状韧带,以便充分显露肿瘤；如肿瘤位于肝脏表面,预切线标记距肿瘤边缘1～2 cm处；如肿瘤位于肝脏深部,可借助术中超声设计好切线,避免损伤周围大的管道,并确保离断肿瘤时肿瘤深部有足够的切缘。沿预切线用超声刀等断肝器械离断肝实质,随时使用术中超声引导离断肝实质,确保肿瘤深部有足够切缘,遇较大的管道组织,可用生物夹或钛夹夹闭后切断(图9)。完整切除病灶后肝断面仔细止血,渗血可用氩气刀止血,活动性出血或胆漏宜采用无损伤缝线缝合。肝断面放置腹腔引流管。标本装入一次性取物袋,小的标本直接扩大切口取出,大的标本可经肋缘下两个穿刺孔连线做切口取出。

1.3 随访情况 采用电话随访,截止日期为2018年5月5日。随访时间定义为手术日至末次随访的间隔时间,以月为单位。复发情况以有明确影像学或病理资料为依据。

2 结 果

2.1 手术情况 62例患者中3例中转开腹,59例完成腹腔镜肝切除术。28例行腹腔镜下解剖性肝切除术,其中肝Ⅲ段切除术1例,Ⅴ段切除术1例,Ⅷ段切除术1例,Ⅵ、Ⅶ段切除术1例,Ⅴ、Ⅷ段切除术1例,肝左外叶切除术11例,左半肝切除术8例,右半肝切除术4例；病理诊断示肝细胞肝癌15例,肝海绵状血管瘤1例,肝内多发结石行腹腔镜左半肝切除术5例、左外叶切除术7例。34例行非解剖性肝切除术,其中32例为肝血管瘤,1例为结肠癌肝转移,1例为肝细胞腺瘤。62例患者中13例同时行胆囊切除,2例同时行肝囊肿开窗引流。中转开腹的3例患者均为肝血管瘤,肿瘤体积较大(分别为15 cm、16 cm、18 cm)且位置接近下腔静脉,术中瘤体出血较多,镜下难以完成,遂中转开腹。

图1 腹腔镜肝左叶切除术Trocar布局

图2 腹腔镜肝右叶Trocar布局

图3 腹腔镜右半肝切除术中显露下腔静脉

图4 显露左右肝动脉

图5 显露门静脉及分支

图6 进一步游离第一肝门及门静脉

图7 结扎门静脉分支

图8 术中超声探查肝内管道

图9 显露较粗大管道并用生物夹夹闭

手术时间平均(164.1±67.9)min；术中出血量50～1 500 mL,中位数为150(100,200)mL。6例患者术中输血(4例行腹腔镜右半肝切除术,1例行腹腔镜肝Ⅴ、Ⅷ段切除术,1例行腹腔镜肝Ⅵ、Ⅶ段切除术),输血率9.7%。解剖性肝切除患者术中采用Glisson鞘外解剖阻断技术,阻断时间10～20 min,平均(16.3±2.7)min。

2.2 术后情况 术后患者均未输血。肝切除患者术后早期均常规予以高流量吸氧、高糖液体、抗炎、止痛治疗；行左、右半肝切除术及右后叶、右前叶切除术等切除体积较大或肝功能较差的患者,予以保肝药物。术后腹腔引流2～8 d,平均(3.5±1.3)d；术后恢复饮食时间1～3 d,平均(2.1±0.9)d；术后住院5～12 d,平均(6.5±2.1)d。 无一例死亡,术后无出血、胆漏、肝功能衰竭等并发症发生。

2.3 术后随访 术后57例患者获得随访,随访2～37个月,中位数为12(7.75,24.25)个月,复发3例,死亡2例,总生存率96%。复发者均为行腹腔镜右半肝切除的患者,2例死亡患者均为意外死亡,与原发疾病无关。

3 讨 论

近年,随着腹腔镜器械的革新、技术水平的创新发展,腹腔镜肝切除术的适应证不断拓宽[9-11],从肝脏良恶性病灶到肝移植中供体肝脏的切除,在一些大的肝胆外科中心腹腔镜肝切除术已成为常规手术；腹腔镜肝切除的范围也已由浅表的局部切除、楔形切除扩大至半肝,乃至更大范围的切除。

腹腔镜肝切除术不仅具有创伤更小、术中出血更少、住院时间更短等优势[12-14],Yamashita等通过10年的随访调查,认为腹腔镜肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤的远期复发率(26%vs.10%,P＝0.0459)、腹水发生率(7%vs.0,P＝0.0077)低于开腹手术[12]。大样本数据显示,腹腔镜肝切除术治疗合并肝硬化的肝细胞肝癌患者,术后总体生存率及短期内无病生存率高于开腹手术[13-14],腹腔镜肝切除术治疗肝脏的转移癌灶同样安全[15-17]。因肝癌在我中心行腹腔镜肝切除术治疗的病例中,目前复发的3例均为行腹腔镜右半肝切除术的患者,考虑肿瘤病灶多发,手术切除已不是最优选择。因此可见,腹腔镜肝切除术治疗确定可切除的肝脏恶性肿瘤是安全、可靠的[12-16]。

肝脏的血供十分丰富,虽然近年研究表明围手术期输血对肝癌患者术后肿瘤复发、远期生存无影响[18-19],但合理有效的控制肝脏出血仍是腹腔镜肝切除术顺利完成的关键[11,20]。目前预防与控制腹腔镜肝切除术术中出血的方法主要有：肝脏血流阻断技术、腹腔镜断肝器械的使用、术中腹腔镜超声技术、术中低中心静脉压技术、肝实质断面的处理等,肝脏血流阻断技术尤为重要[21]。肝脏血流阻断技术主要有：全入肝血流阻断法(Pringle法)、区域性入肝血流阻断、肝静脉阻断法、肝下下腔静脉阻断法、全肝血流阻断等[22]。

Pringle法操作简单,止血确切,紧急情况下使用方便[23],但长时间使用Pringle法阻断入肝血流容易导致肝脏缺血再灌注损伤、肠源性细菌易位及胃肠道淤血等并发症的发生[24]。相较Pringle法,区域性入肝血流阻断法更符合微创宗旨,已成为解剖性肝切除术的常用方式[25-27]。区域性入肝血流阻断在解剖阻断入肝血管时,根据是否打开Glisson鞘,分为鞘内解剖阻断法与鞘外解剖阻断法,两者各具优势,相比而言,鞘外解剖阻断法简便易行[28-30]。本团队预防与控制肝切除术中出血的经验是使用鞘外解剖阻断法结合术中腹腔镜超声技术,可有效控制出血,避免损伤其余肝内管道。

肝实质的离断及肝断面的处理在腹腔镜肝切除术术中也十分重要。本团队在肝实质离断时常规使用术中腹腔镜超声。腹腔镜肝切除术术中应用腹腔镜超声是很必要的,可有助于：(1)进一步明确肿瘤部位、边界、有无子病灶；(2)设计并标记预切线；(3)了解肿瘤与周围管道的关系及切线上的血管走行；(4)利于提高肝切除的精准度,减少出血,彻底切除肿瘤的同时可最大程度地保存肝脏功能[31-33]。目前各种断肝器械之间的对比并没有较多研究,尤其对于肝硬化患者的肝切除术适合何种器械也缺乏相应的前瞻性临床随机对照试验[34]。本团队的经验是,肝实质的离断常规使用超声刀[35],处理较粗大的管道时,可使用 LigaSure血管闭合系统闭合[36]；处理第二肝门附近肝静脉时,可使用内镜下切割闭合器(Endo-GIA)切割离断[37]。肝实质离断的要点与难点在于出血的预防及处理,最重要的是精准解剖处理肝内管道。细小的血管与胆管可用超声刀封闭,较粗大的管道需用钛夹或可吸收夹夹闭后离断或使用LigaSure、Endo-GIA闭合,必要时予以Prolene线缝扎处理。肝断面的渗血,可使用双极电凝或氩气刀止血,离断面应予以冲洗,仔细确认无出血、黄染后关腹。

目前腹腔镜肝切除术仍处于发展阶段,主要限制因素在于：缺乏标准术式、术中出血不易控制及学习周期较长等,需要系统的教育[11]。腹腔镜肝切除术普及、推广的关键在于建立具有丰富经验的培训体系与团队,培养肝胆微创专科医生,严格把握手术适应证,提高腹腔镜微创技术,熟练掌握肝切除术中出血控制、肝实质离断等关键技术,规范化实施腹腔镜肝切除术操作。随着微创理念的推广及微创技术的发展,腹腔镜肝切除术会更加普及。