早发型重度子痫前期诊断孕周与妊娠结局的关系分析

刘虹倩 万小东 张 健

1 四川省成都市武侯区妇幼保健院妇产科 610041 2 中铁二局集团中心医院内四科； 3 四川省人民医院妇产科

妊娠期高血压疾病(HDCP)是威胁孕产妇健康和导致围产儿不良结局的重要原因之一，HDCP导致的初产孕产妇和胎儿死亡占妊娠期死亡人数的30%～50%，而HDCP孕产妇及其子女在未来发生糖尿病、高血压的概率也超过无HDCP病史的健康人群大约4倍[1]。HDCP主要有妊娠期高血压、子痫前期和子痫等类型，早发型重度子痫前期(Early onset severe pre-eclampsia，EOSP)是其中一种较为危重的类型，发病早、胎龄小、风险高，约占HDCP的20%[2]。本文对85例子痫前期按照诊断孕周分类，探讨不同发病孕周子痫前期临床表现以及孕周与妊娠结局的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014 年7月—2018年1月武侯区妇幼保健院妇产科收治的85例早发型重度子痫前期患者临床资料。孕产妇年龄21～44岁，初产妇54例，经产妇31例，所有患者诊断符合《妇产科学》中有关标准。将患者按照确诊为EOSP时的孕周，分为三组：A组<32孕周，25例，平均年龄(29.2±3.4)岁，平均孕产次(1.8±0.8)次；B组32～34孕周，22例，平均年龄(30.4±3.2)岁，平均孕产次(1.6±0.6)次；C组>34孕周，38例，平均年龄(29.8±3.4)岁，平均孕产次(1.8±0.6)次。三组年龄(F=1.022,P=0.691)、孕产次(F=1.332,P=0.529)差异均没有统计学意义(P>0.05)。排除标准：(1)合并原发性高血压、糖尿病、肾病综合征的患者；(2)胎儿染色体异常或发育畸形；(3)双胎或多胎；(4)临床资料包括诊断、治疗以及妊娠结局等不完整者。

1.2 治疗方法 所有孕产妇入院后密切监护血压、胎心，观察胎儿发生子痫、宫内窘迫等情况。检查血常规以及肝肾功能损害等指标。根据孕产妇病情，给予降压、解痉、利尿、镇静等药物进行期待治疗，尽可能控制并发症延长治疗时间。对于血压控制不稳、肝肾功能损害、持续头痛、腹痛或出现心力衰竭、肺水肿、胎儿停止生长、胎死宫内等危重情况者，及时终止妊娠。

1.3 观察指标 比较和分析三组孕产妇入院时血压、并发症发生、期待治疗时间、分娩方式以及围产儿结局等情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件处理数据，计量资料用均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，相关性采用Spearman 相关性分析，r>0.5表示相关性强，0.3～0.5表示中度相关，r<0.3表示弱相关。检验水准为α=0.05。

2 结果

三组患者入院动脉压均随着诊断孕周的增加呈明显下降趋势，孕周与患者入院动脉压均呈弱相关性(r=0.051～0.175，P<0.05)。孕产妇并发症随着孕周增加逐渐减少，而期待治疗时间逐渐延长，诊断孕周和二者均呈中度相关(r=0.330～0.313,P<0.05)。三组终止妊娠方式均以剖宫产为主，A组引产率较高，但是三组差异没有统计学意义(χ2=5.542，P=0.325)，诊断孕周和分娩方式无相关性(P>0.05)。三组围产儿死亡率A组最高，C组无死亡，诊断孕周和围产儿死亡之间有弱相关性(P<0.05)。见表1。

表1 三组孕产妇相关检查、并发症、终止妊娠方式及围产儿结局

注：1mmHg=0.133kPa。

3 讨论

子痫前期是产科常见并发症，重度子痫前期导致的围生儿死亡率居高不下，终止妊娠成为目前唯一安全有效的治疗手段。关于子痫前期的发病机制，目前尚不完全明确，一般认为和孕产妇年龄、孕前体重指数、高血压、糖尿病、肾病、自身免疫系统疾病等基础疾病以及既往子痫前期史等多种因素有关[3]。通常情况下，早发型重度子痫前期预后较晚发型差，在母亲患病方面约高出晚发型1倍，而围产儿病率大约是晚发型的4倍[4]。主要是因为早发型重度子痫前期胎儿尚未成熟，过早终止妊娠将大大增加围产儿并发症及死亡率，而延长孕周虽有利于胎儿成熟，却大大增加了孕产妇发生严重并发症的风险。有研究认为[3]，在能够保证母亲安全的情况下，对于早发型重度子痫前期孕妇可适当延长孕周，有利于提高胎儿生存能力，改善母婴结局。也有报道显示[5]，过长时间的期待治疗反而会增加胎儿宫内窘迫发生率，并不能改善母婴结局。EOSP发病机制复杂，患者受累的系统、器官以及受累程度各不相同，有明显的个体差异，期待治疗的最佳时间长度难以把握。因此，根据患者的具体情况决定选择合适的分娩时机显得尤为重要。

早发型重度子痫前期发病早、进展快、病情严重，可引发孕产妇肾功能衰竭、HELLP 综合征、心衰等多器官功能受损，与胎盘组织缺血、缺氧、胎盘绒毛血管梗塞、胎盘早剥等密切相关，直接导致胎儿生长受限、发育迟缓，甚至死亡。目前，国内外关于EOSP诊断一般以34孕周为界，将发病孕周不满34孕周者归入早发型子痫前期。有文献报道[6]，使用新型气管内肺泡表面活性药物和先进的临床监测手段可以改善母婴，大大提高32～34周之间EOSP孕产妇早产儿的存活率，使之接近34孕周重度子痫前期母婴预后水平，因此，国内一些学者将早发型重度子痫前期划分孕周提前到32周。

本文对不同诊断孕周子痫前期患者血压、肾功能、分娩方式以及围产儿结局进行分析，发现孕产妇入院动脉压、并发症数量以及围产儿死亡率，与诊断孕周有弱到中等强度的负相关性，随着诊断孕周的延长，上述指标均呈明显下降趋势；而期待治疗时间和诊断孕周呈中度正相关，这和文献报道结果基本一致。上述相关性可能和本文纳入对象绝大多数为在本院建卡，并能够较为按时进行产前检查的孕妇有一定关系。在分娩方式方面，随着诊断孕周的增加，引产率和剖宫产率有所下降，阴道分娩率有上升趋势，但是并未发现孕周和分娩方式的相关性。虽然有研究显示阴道分娩并不会增加围产儿不良预后，但是EOSP孕产妇宫颈成熟度差，引产成功率较低，而阴道分娩过程中产妇屏气用力可导致小动脉压、 肺动脉压的增加，同时增加子宫收缩引起的毛细血管楔压，进一步加重原有的缺氧，可能诱发子痫、新生儿窒息甚至导致围产儿死亡，因此多数学者仍然主张剖宫产分娩是EOSP孕产妇的主要方式。

综上所述，早发型重度子痫前期诊断孕周和孕产妇入院血压、并发症、期待治疗时间、围产儿结局等有一定的相关性，对于<32孕周诊断EOSP的患者，并发症发生率高而且类型较多，不良围产儿结局发生率高；而>34孕周诊断EOSP的患者，期待治疗时间长，各种预后均较好。对于32～34孕周之间诊断的EOSP患者临床要慎重处理，综合考虑孕产妇和围产儿的情况下，正确选择分娩时机和分娩方式，以改善母婴结局。