实施预警机制对骨科手术后深静脉血栓形成的影响

梁玲玲，彭伶丽，张欢，赵亚琼，李璐兵，帕尔哈提·瓦哈甫，王成伟*

(1.新疆医科大学第六附属医院骨病矫形外科，新疆 乌鲁木齐 830002；2.中南大学湘雅医院骨科5病室，湖南 长沙 410008)

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨科手术围手术期常见的并发症，常发生于下肢，通常由于患者在手术前创伤、术后的被动体位及卧床制动使下肢静脉血流缓慢、进而高凝引发DVT[1-2]。而DVT可能是致命肺静脉栓塞的主要来源，故成为骨科大手术后最严重的并发症[3]。多年来，多位学者就预防DVT提出了多种方法，其中预防性干预是其中重要的方法，预警机制是在某个疾病发生之前，评估其发生风险可能因素的大小，并采取相应预防性手段，以预防疾病的发生或减少疾病症状及危害的一种询证医学手段[4]。本研究在前期预警机制形成的基础上，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2016—2017年在我院行骨科手术的患者共330例作为研究对象进行病例-对照的回顾性分析，其中男190例，女140例；年龄16～65岁，平均(43.22±11.09)岁；骨盆手术76例，股骨颈手术112例，膝关节手术70例，肘关节手术51例，其他手术21例。排除既往有血栓病史、血液系统疾病病史、认知障碍的患者。

其中实施了预警机制的180例患者为试验组，实施常规护理方法的150例患者为对照组。两组患者的年龄、性别、手术方式、体重指数、合并症等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法 本研究采用回顾性的病例-对照研究方法，分别收集实施预警机制患者和实施常规护理方式患者的一般资料、临床资料等，使用统计学方法进行比较。

1.2.1 DVT诊断依据 DVT多发生于下肢，以膝部以上髂静脉、股静脉、腘静脉等为主，主要表现为：a)患肢肿胀、周径增粗，大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15 cm、髌骨下缘以下10 cm处，双侧相差>1 cm即考虑有临床意义；b)疼痛或者压痛；c)皮肤色素沉着；d)行走后患肢易疲劳或肿胀加重等。需注意的是50%以上的下肢DVT患者无自觉症状及明显体征。

1.2.2 预警机制模式 前期通过对DVT高危因素的有效分析，根据不同的风险级别、风险大小赋予不同的评分权重，形成了一套适合本地区、本病种的独特评级体系，风险评分高于16.5分为DVT发生的高危者，给予及时监测血液高凝状态、血栓形成状态，提前进行药物及物理预防，减少血栓栓塞症发生的概率。该风险预警机制的验证使用了ROC曲线，显示出该预警机制的有效性、高灵敏性、高特异度(见图1)。具体风险条目及评分见表1。

1.3 观察指标 a)统计两组患者术后发生DVT发生情况。b)术前术后hs-C反应蛋白(Hs-C reactive protein，hs-CRP)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化的部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚体和凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(thrombin-antithrombin Ⅲ complex，TAT Ⅲ)。c)最大血流速度(velocity maximum of blood，Vmax)，股总静脉直径(diameter of common femoral vein，diam V)和股总动脉直径(diameter of common femoral artery，diam A)的比值(diam V/diam A)、股总静脉内径(internal diameter of common femoral vein，int-diam V)和股总动脉内径(internal diameter of common femoral artery，int-diam A)。所有数值均重复测量3次取平均值，根据公式计算股总静脉瘀滞指数(blood stasis index of common femoral vein，SI)。d)住院时间及满意度住院时间以患者入院第一天到出院当日算起；满意度采用我院自制的满意度问卷进行，包括患者对治疗效果、护理方式、服务态度三个维度共10个条目，每个条目包括“很满意、比较满意、不满意”三个选项。

a PT b TT c FIB

d D-二聚体 e TAT f hs-CRP

图1 两组凝血功能及hs-CRP值的线型趋势图

表1 风险条目及评分标准

1.4 医学伦理 本研究试验组实施时间为2017年3月之后，而对照组是实施预警干预模式之前的患者，并不是同一时段完成，符合医学伦理。

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS 21.0软件进行录入和统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验、F检验或重复方差分析，等级资料采用秩和检验。ɑ=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后DVT发生情况比较 试验组发生DVT例18例(占10.00%)，对照组发生39例(占26.00%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=14.658，P=0.000)。

2.2 两组患者术前术后实验室检查结果比较 重复方差分析结果显示，FIB、D-二聚体和hs-CRP在组间、组内及组间与组内交互中差异均有统计学意义(P<0.05)，TAT在组内及组间与组内交互中差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者术前术后下肢深静脉超声检查结果比较 研究显示，试验组Vmax大于对照组、SI小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 两组患者满意度和住院天数的比较 试验组住院天数为(9.12±2.09)d，对照组住院天数为(10.20±2.33)d，两组比较差异有统计学意义(t=3.021，P=0.008)；试验组满意度高于对照组，差异有统计学意义(Z=-3.434，P=0.001)，见图2～3。

表2 两组患者实验室检查结果比较

表3 两组患者下肢深静脉超声检查结果比较

图2 两组住院时间饼状图 图3 两组患者满意度比较

3 讨 论

3.1 实施预警机制对骨科手术患者DVT发生率的影响 DVT多发生在下肢，血栓脱落可发生肺栓塞，危及生命，严重深静脉血栓后约有一半的患者常可发展为血栓后综合征，严重影响患者生活质量[6]。目前研究已证实静脉血流瘀滞以及血液高凝状态是导致DVT的重要原因，而在外科手术患者中，骨科手术患者最易发生DVT，故围手术期有效的预防性干预可以减少DVT的发生[7]。本研究结果显示，实施预警机制的骨科手术患者术后DVT发生率明显低于实施常规护理的患者。本研究中的预警机制是前期通过对DVT高危因素的有效分析，根据不同的风险级别、风险大小赋予不同的评分权重，形成了一套适合本地区、本病种的独特评级体系，风险评分高于16.5分为DVT发生的高危者及时监测血凝状态，并提前进行药物及物理预防，故可以减少DVT的发生。

3.2 实施预警机制对骨科手术患者相关指标的影响 本研究进一步对两组患者凝血功能和hs-CRP的重复方差分析研究结果显示了试验组FIB、D-二聚体和hs-CRP水平低于对照组，且时间和组间存在差异，TAT在组内、组间组内交互中差异有统计学意义。表明对照组血凝状态较试验组严重，且术前术后有时间上的关联，术后1 h最为严重，随后有所缓解。而下肢血管超声结果显示，试验组Vmax大于对照组、SI小于对照组，此结果进一步表明对照组血管血流及血凝状态均较试验组差。以上结果均表明，实施预警机制的骨科手术患者DVT发生及可能趋势明显低于未实施DTV的患者，这和相关研究结果相似[8-9]。

在正常生理状态下，在血管中循环流动的血液依赖于血管内凝血系统与纤溶系统的动态平衡，不会形成血栓，但在一些存在血管内皮细胞损伤的疾病中，如糖尿病、心血管疾病、严重创伤及手术，血小板及凝血因子被激活，血液高凝导致血栓。创伤性骨折患者血液血管内皮细胞受损，暴露的胶原蛋白及组织因子经过内外源性凝血途径激活凝血酶原，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，导致FIB合成增加，同时，手术的刺激也可促使肝脏合成FIB；TAT水平增高反映凝血酶生成和活性增高，表示血液呈高凝状态；D-二聚体是继发性纤溶的特异代谢物，是血栓最重要的分子标志物之一，其含量的增高，表明纤溶亢进和纤维蛋白血栓形成。以上凝血功能的改变导致了下肢Vmax降低，SI增高。相关研究也证实了，DVT患者凝血功能指标及下肢血管超声检查均有上述异常[10-11]。

3.3 实施预警机制对骨科手术患者住院时间及满意度的影响 本研究的前期通过询证的研究方法证实了影响新疆地区骨科手术患者发生血栓的风险因子，并对风险因子进行赋分排序，建立预警机制。本研究将预警机制在骨科患者围手术期进行实施，可以将引起DVT发生的可预性因素降至最低，可以减少DVT的发生，促进了患者的康复，故可以减少住院时间，同时促进了医患交流，提高患者的满意度。柴君丽的研究结果也显示，实施预警监控可以降低脑卒中患者DVT发生率，同时可以提高患者满意度[12]。

本研究结果显示，实施预警机制可以降低骨科手术患者FIB、D-二聚体和hs-CRP水平，且增大Vmax，减少SI，进而减少了DVT的发生率，减少了住院时间，提高了患者的满意度，值得临床推广。