髋关节后脱位合并同侧股骨头及双侧股骨干骨折1例

江晨，崔华，龚江峰，徐辉

(海门市人民医院骨二科，江苏 海门 226100)

随着高能量损伤机制如高速碰撞、高处坠落的增多，复杂骨折的发生率也随之增高。其中髋关节后脱位合并股骨头及股骨干骨折就是一个非常少见的组合。本文报告1例单侧髋关节后脱位合并同侧股骨头及双侧股骨干骨折的病例，同时本例患者还合并同侧髌骨开放性骨折脱位，国外文献中只有类似个案报道[1]，而国内文献中尚未见报道。

1 病例资料

25岁男性患者，因“车祸致胸腹部及双下肢外伤4 h”急诊入院。4 h前发生车祸，致胸腹部及双下肢疼痛不适，当即感双下肢活动受限，送至我院急诊外科治疗。

体格检查：右髋及双下肢活动受限，双侧大腿肿胀畸形，局部压痛明显。右膝部肿胀，可见一长约10 cm伤口，伤口不齐、出血、髌骨外露。双下肢感觉、末梢血运良好。急诊行X线片示右侧股骨头骨折，右髋关节脱位。双侧股骨上段骨折，断端错位分离，右髌骨粉碎性骨折伴髌骨分离脱位。CT示两肺挫伤，左侧少许气胸待排；左侧部分肋骨骨皮质扭曲；左侧胸膜反应。脾脏挫伤，腹盆腔积液积血；右侧股骨头骨折伴右髋关节脱位)。诊断为多发性损伤：两肺挫伤，左侧气胸，左侧部分肋骨骨折，脾脏挫伤，腹盆腔积液积血，双侧股骨上段骨折，右髌骨粉碎性骨折脱位，右侧股骨头骨折，右髋关节脱位(见图1)。

入院后急诊在股神经阻滞下行右膝清创负压引流术+异物取出术，术毕安返病房，欲行脾脏挫伤保守治疗并进一步完善髋关节CT扫描+三维重建。2 h后患者生命体征出现波动，血压下降，再次急诊在全麻下行脾切除+腹腔引流+双下肢股骨髁上牵引，手术顺利。术毕安返。

术后行髋关节CT扫描+三维重建示右侧股骨头骨折伴右髋关节后脱位。待患者病情平稳，5 d后在全麻下行右股骨头、股骨干骨折切开复位内固定术。患者麻醉实施成功后取平卧位，适当垫高右侧臀部。在右大腿前外侧股骨断端处切开5 cm，撬拔复位，在右股骨大粗隆后上方作6 cm切口，行股骨髓内钉固定。自大粗隆切口处向近端右髋后外侧切开约15 cm，逐层切开，暴露关节囊，见右股骨头骨折，右髋关节后脱位，股骨头圆韧带断裂。远端向后上方移位，另一部分股骨头离断，游离于髋臼内。予断端复位，克氏针固定，手持髓内钉瞄准器支架，在其辅助下使髋关节复位。自股骨头下向股骨头内攻入空心螺钉两枚固定。检查髋关节在位，活动可(见图2)。术毕安返病房。

左下肢继续行股骨髁上牵引，待患者病情平稳，12 d后在全麻下行左股骨干骨折切开复位内固定+右侧髌骨骨折切开复位内固定术。麻醉成功后，患者置于牵引床，左股骨干骨折行髓内钉固定，右髌骨骨折行钢丝张力带固定。

术后4个月余复查，行X线摄片示骨折愈合情况良好，内固定位置可。左下肢活动尚可，右下肢活动稍受限，功能锻炼中(见图3)。

2 讨 论

图1 术前影像学资料显示双侧股骨上段骨折，右侧股骨头骨折，右髋关节脱位

图2 术后X线片示骨折复位可，内固定效果满意 图3 术后4个月线X线片示股骨头骨折愈合，股骨干骨折断端骨痂生长良好，骨折线模糊，髌骨骨折已愈合

股骨干骨折合并同侧髋关节损伤常发生在年轻患者的高能量损伤中，其损伤机制是在髋关节和膝关节屈曲时，受沿股骨干的纵向挤压力或撞击力所致[2]。譬如在机动车事故中，膝关节撞击仪表盘会导致该类损伤。若屈髋屈膝位，膝关节前方遭受暴力时，可首先致股骨干骨折。如残余暴力沿股骨干近折端继续向上传递，则可造成髋部损伤。由于直接暴力的撞击，所以膝关节的损伤也较为常见，包括髌骨骨折、膝关节如软组织的挫裂伤。本例患者为车祸伤，处于汽车副驾驶座位，屈髋屈膝位下暴力直接来源于前方撞击，高能量的撞击力从膝部向后沿股骨干传导，继而上传到髋部，造成膝部、股骨干及髋部的损伤，其受伤机制及损伤表现极为典型。

这种创伤常合并多器官损伤。正确的诊断至关重要，这需要包括双侧髋关节的骨盆前后位片以及受伤髋关节的CT或MRI。立即复位是预防如股骨头缺血性坏死、异位骨化等并发症以及改善预后的关键。股骨头碎片达到解剖复位时可行保守治疗，而骨折片复位不满意或嵌顿于头臼之间时则需行切开复位内固定，固定股骨头骨折块可使用埋头钉等可吸收材料，损伤严重者甚至需行关节置换术。对于股骨干骨折的治疗，可根据具体情况选择髓内钉、钢板系统等[1]。在处理髋关节脱位与股骨干骨折先后顺序的问题上，由于髋关节复位难易程度不同，采取的治疗方法也各异。可同时闭合复位髋关节脱位和股骨干骨折，然后予以股骨髁上或胫骨结节持续牵引，可同时予以外固定。若闭合复位髋关节失败，可先行股骨干骨折固定后再复位髋关节。

处理这种病例的首要挑战是闭合复位髋关节，这是特别困难的。由于股骨干骨折，无法使复位所需的力量转移到髋关节以及很难控制大腿。成功获得复位的报道所使用的方法有手法牵引复位[3]、借助外部工具的间接复位[4]以及切开复位[5]。本例患者先行股骨干骨折髓内钉固定，使原先分离的股骨成为一个整体，以便复位力量及方向的控制，但在复位髋关节时也遇到了困难，后拆除髓内钉尾帽，再次安装髓内钉瞄准器支架，术者手持支架作为把手，在其辅助下使髋关节复位。使用其它间接复位方法获得成功的案例，比如借助临时外固定支架[6]。股骨外固定支架也使离断的股骨干临时成为一个整体，支架的连接棒被当作术者操作的把手，使复位力量及方向的控制更为有效。此外，闭合或间接复位优于切开复位，特别是对于髋臼或股骨近端不使用内固定的患者，因为开放手术有明显的风险如坐骨神经麻痹、异位骨化、缺血性坏死、失血和感染[6]。

该创伤的主要并发症是股骨头缺血坏死、异位骨化、周围神经损伤以及关节炎。Pipkin骨折脱位的股骨头坏死及关节炎的发生率据报道分别为8%～25%和12%～20%[7-12]。本例患者为多发性损伤，按照多发性损伤治疗原则及损伤控制性手术理念，未对该患者及时进行髋关节复位及骨折的固定，其并发症及预后我们还将继续随访观察。

总之，创伤性髋关节脱位作为骨科急诊，如果脱位伴随其它同侧骨折，其治疗极具挑战性。该损伤常为多发性损伤的一部分也给患者的初步复苏增加了困难，成功的治疗也往往需要多学科合作。治疗应从急诊复位开始，治疗的骨科医生在考虑到其它损伤之后应对闭合复位或切开复位做出决定，并考虑明确的治疗方案。