新轴心式假体治疗膝关节周围恶性肿瘤骨破坏

饶勇，谭杰，章跃，郑舒凌，薛浩，邹龙飞，王治

(西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000)

恶性肿瘤骨破坏在临床中是较为常见的一类疾病[1]，可引起骨破坏的恶性肿瘤有骨肉瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤、平滑肌肉瘤以及尤文肉瘤等[2-5]。这类肿瘤因本身较高的恶性程度及转移性在临床上一直是难以处理的疾病，在过去治疗中对于恶性肿瘤多选择截肢手术治疗，防止肿瘤复发[1]。然而截肢术后所带来的患者肢体功能障碍严重影响了患者的生活质量。因此，近年来随着人们生活要求水平的提高以及肿瘤研究与认识的进步，目前多主张行保肢治疗人工假体置换，再配合术前及术后化疗，可取得较好的临床效果[6-7]。本研究收集我院自2012年1月至2018年7月行定制个性化新轴心式膝关节假体置换的膝关节周围恶性肿瘤骨破坏患者的临床资料进行分析，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 纳入标准 根据课题资料收集要求设定纳入标准：a)患者累及膝关节且有膝关节骨破坏，穿刺病理检查结果为恶性肿瘤；b)患者身体情况良好，无局部淋巴结及全身肿瘤转移；c)无其他重要脏器疾病；d)患者及其家属同意行新轴心假体置换。排除标准：a)患者为良性肿瘤；b)患者有局部淋巴结及全身转移；c)有重要血管及神经受累，无法实施该术式；d)患者全身情况较差不能耐受手术；e)随访资料不全或失访。

1.2 一般资料 本组共10例纳入研究，男性4例，女性6例；年龄17～69岁，平均(45.6±18.1)岁。随访时间3～68个月，平均(25.3±19.9)月。病程1～6个月，平均(3.7±1.6)个月。股骨3例，胫骨6例，股骨及胫骨均累及1例。骨肉瘤2例，软骨肉瘤1例，骨巨细胞瘤3例，平滑肌肉瘤2例，其他2例。Enneking分期，ⅠA 1例，ⅠB 3例，ⅡA 2例，ⅡB 4例。

1.3 手术方式 以左胫骨上段骨肿瘤手术为例。术前准备：根据术前收集的患者影像学资料确定截骨长度及假体尺寸，定制人工肿瘤置换假体(新轴心式假体，发明专利号为CN200910088381.2)；Enneking分期为ⅡB期的患者需术前根据肿瘤性质化疗至肿瘤缩小于间室内。手术步骤：患者全身麻醉后取仰卧位，左下肢捆绑气囊止血带防止术中大出血，常规碘伏消毒铺巾。取左膝关节内侧长约20cm弧形切口，切开皮肤，逐层分离皮下、筋膜及肌肉组织，暴露胫骨近端肿瘤包块(如周围软组织及皮肤累及一并切除)。分离结扎肿瘤周围血管，摆锯切断左胫骨上端合适长度(术前根据影像学检查确定切除长度)，逐层分离肿瘤周围组织，沿肿瘤包膜完整切下肿瘤组织。暴露股骨远端，切除关节面软骨，屈膝90°，安装股骨远端截骨导向器，进行股骨远端截骨，修整截骨面，股骨远端扩髓至合适大小。胫骨髓外定位胫骨力线，修整截骨残端，扩髓至合适大小。大量生理盐水及碘伏冲洗，灭菌用水泡洗伤口，准备骨水泥，依次安装胫骨上端及股骨髁定制假体，清除多余骨水泥，置入垫片，复位膝关节。活动膝关节见膝关节活动范围正常、稳定，未见畸形。松止血带，止血，再次碘伏及生理盐水冲洗，修补残端髌韧带及周围肌腱，缝合周围肌腱筋膜组织，放置伤口血浆引流，逐层缝合关闭伤口，弹力绷带加压包扎，术毕。术中所取标本送病理切片检查。

1.4 术后处理 术后常规给予抗生素预防感染，引流管拔除后开始股四头肌练习，术后1周后开始主动活动膝关节(如有膝关节髌韧带重建，则应推迟功能锻炼时间至术后3周)，3周后开始扶拐下地活动。同时请肿瘤科会诊，根据患者不同肿瘤类型及分期情况给予患者术后不同化疗方案及时间。

1.5 观察指标 对患者术前、出院时及末次随访的美国特种外科医院 (the hospital special surgery，HSS)评分、美国膝关节协会评分(American knee society knee score，KSS)、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)变化情况进行评价，末次随访运用肌肉骨骼肿瘤协会评分(musculoskeletal tumor society system，MTSS)及影像学复查对患者术后恢复情况进行观察和统计分析。其中MTSS评分分为6个评分部分：疼痛、肢体功能、满意度、支具辅助、行走及步态，每个评分部分5分，总分30分，也可得分除以总分换算为百分数进行比较[8]。

2 结 果

本组10例随访时间3～68个月，平均(25.3±19.9)个月。手术时间(181.0±36.3)min，术中出血量(227.5±59.0)mL。术前、出院时及末次随访VAS、 HSS、KSS评分见表1。

表1 不同时间VAS、HSS、KSS评分比较分)

末次随访时MTSS评分为(23.10±2.33)分。本次研究中1例假体破坏翻修，2例术后全身转移复发死亡，1例复发局部转移截肢，其余情况良好，未见肿瘤复发及假体松动。

典型病例为一32岁女性患者，右膝疼痛2个月，发现包块1个月。术前活检穿刺提示恶性骨巨细胞瘤。完善相关术前辅助检查，排除手术禁忌，患者行新轴心式肿瘤假体置换术。术后行抗感染等对症治疗，患者术后疼痛明显减轻。2周伤口愈合后转肿瘤科规律化疗预防肿瘤复发，随访3年病情未见复发。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示患者股骨下端骨质破坏及囊性变 图2 术前MRI示患者股骨下端骨质坏、肿瘤增生，肿瘤局限于股骨下端

图3 术后1个月X线片示肿瘤假体位置良好，未见明显松动 图4 术后3年X线片示肿瘤假体位置良好，未见明显假体松动及复发

3 讨 论

3.1 治疗原则 骨恶性肿瘤有较高的恶性度以及复发转移率，对患者生命构成严重威胁，因此对骨恶性肿瘤采取完整广泛切除已经取得共识[1，9-10]。截肢术虽可完整切除肿瘤，避免肿瘤复发，但却严重影响患者生活质量与肢体功能，对患者及其家属造成了严重的经济和生活负担[11-12]。随着外科技术的进步和对肿瘤研究的进一步认识和发展，肿瘤的外科分期分型对不同肿瘤的治疗与预后有巨大影响。目前广泛肿瘤切除，自体、异体骨或肿瘤假体植入，配合术前及术后化疗已取得巨大成果。该方案不仅可以切除肿瘤，同时也可保留患者肢体功能，提高了患者的术后生活质量[12]。

3.2 新定制轴心假体适应证 目前对于定制轴心肿瘤假体适应证基本为Enneking分型ⅡB及以下的恶性肿瘤，局部条件情况较好，无膝关节周围重要肌肉、血管及神经累及[13]。部分骨破坏严重的良性肿瘤假体、身体条件良好且可有效干预的有远处转移的恶性骨肿瘤患者亦可选择此方案，以期改善患者生活质量及肢体功能，但目前相关研究报道较少。置换肢体治疗与传统截肢术相比具有巨大优势，假体置换后不仅可明显改善患者的生活质量，术后可自由活动，同时可明显减轻患者亲属对患者的生活护理负担。

3.3 新轴心假体优势 目前膝关节肿瘤假体主要分为三类：单轴铰链假体、旋转铰链假体以及新轴心假体三种类型。单轴铰链式假体仅允许有矢状面上的屈伸活动，而不具有旋转功能，因此适应性较差，目前已运用较少[13]。旋转铰链同单轴铰链相同，均具有铰链设计结构，但旋转铰链假体克服了单轴铰链仅可在矢状面活动的缺点，可有一定的旋转活动功能，同时旋转铰链在股骨和胫骨之间增加了高分子聚乙烯衬垫，更符合膝关节的生物力学构成。但无论是单轴铰链假体和旋转铰链假体均为铰链式假体设计，主要构成为金属结构，且不是仿生造型，且金属假体过重会导致假体下沉等并发症而导致假体失败。同时其承重均主要位于铰链轴上，股骨传导的张力及剪切力均集中于铰链、假体柄和骨水泥结构组件，从而导致假体松动、感染等术后并发症。而新轴心式假体采用新轴心式“T”型连杆取代传统铰链设计，具有较好的屈曲及旋转功能，同时增加了聚乙烯材质的股骨套和胫骨平台垫，使得股骨髁凸关节面可直接与胫骨凹关节面接触，增大了接触面积，分散了来自股骨的应力及剪切力，具有较好的仿生结构，假体稳定较好[13]。

本次研究中也体现了新轴心式假体的良好术后功能，末次随访VAS评分较术前明显下降，HSS评分、KSS评分较术前明显提高，末次随访MTSS评分为(23.10±2.33)分，患者自身感觉良好。末次随访KSS评分相对HSS评分高，因KSS评分侧重对于假体位置与术后疼痛缓解的评价，而HSS评分则比较侧重膝关节功能评价，包含疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形及稳定性等评价。患者术后膝关节功能受到一定影响，故侧重于评价膝关节功能的HSS评分相对KSS评分较低。当然MTSS评分在肿瘤假体置换术后运用亦较为广泛，也是比较全面评价肿瘤假体置换术后功能的一种评分，本次研究中MTSS评分亦不高，故后期手术需要改进手术方案，解决肌肉、肌腱切除后的重建问题。

3.4 手术技巧 膝关节周围肌肉及韧带结构复杂，因此膝关节肿瘤假体置换具有相对较高手术要求。在本研究中，因肿瘤侵犯胫骨上段及股骨下段，因此在仔细完整切除肿瘤过程中不可避免需要切除部分肌腱组织，这些肌肉及肌腱组织对于正常膝关节生理功能具有十分重要的作用。故为提高患者术后肢体功能，在膝关节肿瘤假体置换后，术中应仔细重建切除的肌腱组织。股骨下端肿瘤可能切除大收肌及腓肠肌的肌肉附着点，胫骨上端可能切除半腱肌、半膜肌以及髌腱，此肌肉及肌腱组织切断后均重建于周围组织上，其中尤以髌韧带重建最为重要，因此术中如有髌韧带切除均需仔细重建。

3.5 辅助化疗 术前及术后化疗在恶性肿瘤骨破坏治疗中亦占有重要的地位。术前化疗不仅可以有效的杀灭肿瘤细胞和缩小肿瘤的范围，也在后期外科切除中创造了有利的条件，尤其是对于化疗比较敏感的恶性肿瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤[1-2]。术后化疗也具有极其重要的作用，研究显示术后化疗能够明显提高患者术后5年生存率[6]。近年来随着生物技术的发展，定向靶点治疗亦在肿瘤治疗中有一定作用[14]。Rutkowski等[15]研究发现地诺单抗对于不具手术切除条件的骨巨细胞瘤有较好的治疗效果，为后期手术治疗创造条件。同时研究也发现某些细胞因子及蛋白含量对于肌肉骨骼肿瘤患者预后有一定帮助[5]。在本次研究中2例复发死亡病例Enneking分期均为ⅡB期肿瘤，且均为肉瘤，1例为骨肉瘤，1例为软骨肉瘤，2例死亡病例死亡时间分别为术后3个月与术后6个月，调查原因均为未按规定化疗。因此，术前及术后规律的化疗在骨肿瘤治疗中具有重要作用，不可轻视。

3.6 结论与研究不足 通过本次研究发现个性化定制轴心式膝关节肿瘤假体对于膝关节周围恶性肿瘤骨破坏是一个较好的保肢治疗手段之一，但也应严格掌握手术适应证及手术原则，仔细完整切除肿瘤，配合术后化疗控制肿瘤复发。同时本次研究也存在一些不足，纳入样本较小，随访时间短，同时假体置换后也存在一定膝关节功能问题。后期应纳入更多样本，改进手术方案，同时对不同Enneking分期肿瘤组间生存率进行比较分析。