亲属活体肾移植受者术后并发症的诊治分析

王淮林，刘斌，朱海冬，王钢，王远涛，周洪澜，翟秀宇（吉林大学第一医院泌尿系统疾病诊治中心，吉林 长春 130021）

近年来，由于供肾器官短缺、亲属活体供肾移植优势等因素，我国活体亲属肾移植发展呈明显上升趋势，但术后并发症仍是影响受者及移植肾生存率的重要因素。现回顾性分析本院2012年1月—2017年6月235例亲属受者术后并发症的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：① 所有供者均为自愿捐献，并通过本院医学伦理委员会审核。其中男性92例，女性143例，年龄21～65岁，平均年龄52.3岁。父母供肾74.0%，子女供肾1.7%，兄弟姐妹供肾17.8%，夫妻供肾4.3%，三代以内旁系供肾2.1%。所有供者术前检查均排除高血压、糖尿病、心血管疾病、肿瘤、结核等疾病。供肾的肾小球滤过率平均为59.9 ml/min，193例为左侧供肾，42例为右侧供肾，其中2例为右肾结石供肾，均为单发结石，直径分别为3、5 mm。② 亲属受者中男性175例，女性60例，年龄20～64岁，平均年龄34.7岁。原发疾病包括慢性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、IgA肾病、其他（肾病综合征、多囊肾、紫癜性肾炎、乙肝性肾炎）（图1）。供受者血型相同或相容，淋巴细胞毒交叉配合试验阴性，人类白细胞抗 原（human leukocyte antigen，HLA）A、B、DR六抗原位点错配≥3个，受者术前群体反应性抗体（(panel reactive antibody，PRA）均为阴性。

图1 本院235例亲属受者原发疾病构成比

1.2 供肾切取及移植：确定供肾侧后，均行后腹腔镜供肾切取术，均经腰部切口取出供肾。术中减少对供肾动脉的牵拉及热缺血时间，供肾离体后立即以0～4℃高渗枸橼酸嘌呤溶液灌注，修整肾动脉、肾静脉、输尿管，充分游离并结扎分支血管，切除肾脏表面脂肪组织，结扎肾门周围淋巴组织。观察肾静脉流出清亮灌注液后停止灌注，低温保存供肾。受者均行下腹部切口，术中探查髂动脉情况后，供肾动脉与髂内动脉或髂外动脉吻合，供肾静脉与髂外静脉吻合，输尿管膀胱吻合，留置输尿管内支架管。

1.3 抗体诱导及免疫抑制剂：145例受者术前使用抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）或巴利昔单抗诱导，所有受者均于术中、术后第1 d、术后第2 d应用甲强龙500 mg静点。术后免疫抑制方案为他克莫司/环孢素A + 吗替麦考酚酯 +泼尼松。

1.4 统计学：采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 受者和移植肾存活情况：1例术后4个月因重症肺部感染，死于呼吸功能衰竭。4例移植肾失功，其中3例行移植肾切除，1例移植肾感染（病理证实），2例急性排斥反应（病理证实）。受者出院时血肌酐为100.1 μmol/L（参考范围44～115 μmol/L），230例受者近期复查血肌酐为111.8 μmol/L。通过Kaplan-Meier法计算受者和移植肾的1年生存率分别为99.8%、98.7%（图2、图3）。

图2 受者累计生存率分析

图3 移植肾累计生存率分析

2.2 并发症：235例亲属受者术后并发症发生率如表1所示。

表1 本院235例受者肾移植术后并发症发生率

2.3 抗体诱导与排斥反应的发生关系（表2）：术前使用ATG或巴利昔单抗诱导可明显降低术后排斥反应的发生（P＜0.05）。

表2 抗体诱导与排斥反应的发生关系

3 讨 论

肾移植手术是治疗尿毒症的最佳手段，近年来亲属活体供肾移植因其供肾质量好、HLA配型好、供肾缺血时间短、可择期手术等优势，已成为尿毒症患者的重要选择。据中国肾移植科学登记系统的统计，2015年亲属肾移植供肾接近30%［1］。我国亲属供肾主要是三代以内的亲属供肾，如本组父母与子女之间、兄弟姐妹之间供肾高达93.5%。受者多为男性，较为年轻，原发病以慢性肾小球肾炎为主，而糖尿病肾病、高血压肾病发病率较低，因糖尿病、原发性高血压需10年左右才能导致明显的肾损害症状［2-3］。

受者术后发生并发症的原因有：① 供肾热缺血时间较长，供肾发生再灌注损伤。一般认为肾脏热缺血时间与开放血流后再灌注损伤的严重程度呈正相关［4］。② 可能与术者术中操作有关，如输尿管膀胱吻合口开口较小或吻合过紧导致吻合口狭窄。③ 供肾术后免疫抑制剂的应用及受者长期透析等原因，致受者免疫力较差，易并发各种感染。④ 受者未形成良好生活习惯，如部分受者夜间未定时排尿，导致泌尿系感染反复发作。⑤ 受者术后未规律随访，两次复查间隔过长，因免疫抑制剂过量导致免疫抑制剂中毒，或因免疫抑制剂不足导致移植肾排斥。

针对术后并发症及时诊断并对症治疗，可改善受者生活质量，同时有助于移植肾的长期存活。约60%的肾移植受者在移植后第1年都会经历至少1次急性排斥反应［5］，及时治疗急性排斥反应且逆转肾功能对移植肾的长期存活十分有意义［6］。本组18例发生急性排斥反应，其中2例发生至少2次急性排斥反应。急性排斥反应多表现为尿量减少、血肌酐升高、发热及移植肾区胀痛，目前以移植肾穿刺活检作为诊断标准。确诊后给予甲强龙500 mg连续3 d静点，若无效则给予ATG治疗。积极治疗后，18例受者中2例行移植肾切除，余均达到临床治愈。

感染是最常见的并发症，除抗感染治疗外，去除病因至关重要。肺部感染多发生于术后半年内，以细菌性肺炎最多见，其他病原体包括病毒、支原体、真菌等［7］，但本组36例受者中仍有27.8%未查明病因。治疗上应用抗细菌、抗病毒、抗真菌及预防卡氏肺孢子菌的综合治疗方案，间质性肺炎者应给予停用或减量免疫抑制剂，应用小剂量激素预防肺间质纤维化。尿路感染具有高发病率、易复发、病原菌易耐药等特点［8］，21例受者发生尿路感染，其中7例发生2次以上尿路感染。病原菌多为大肠埃希菌、克雷伯杆菌等革兰阴性菌，革兰阳性菌以肠球菌、葡萄球菌较多见。依据尿培养+药敏结果抗感染治疗，同时给予碱化尿液、增加入液量、保持会阴清洁等对症支持治疗。切口感染发病率较前明显降低，感染部位多为皮下脂肪组织，剪除坏死组织，同时给予双氧水冲洗、纱条引流后均愈合良好。1例受者术后5 d时引流管引出大量血性液体，急诊探查，术中发现移植肾动脉病变导致出血，快速病理提示血管感染，病原菌为铜绿假单胞菌，行移植肾病变肾动脉切除术、大隐静脉代移植肾动脉术，术后肾功能恢复正常。1例带状疱疹，给予更昔洛韦抗病毒治疗，同时给予营养神经、缓解疼痛等对症处理后好转。

1例受者术后2周时尿量减少，引流管引出大量淡黄色液体，引流液肌酐高于血肌酐两倍以上，诊断为尿瘘，留置尿管2周后好转。2例受者术后少尿、血肌酐持续升高，移植肾彩超提示移植肾肾盂分离、输尿管扩张，行经皮移植肾穿刺造瘘缓解移植肾功能，后行经皮移植肾造瘘顺行造影诊断为移植肾输尿管梗阻，其中1例长期留置造瘘管，1例二期行移植肾输尿管-自体输尿管吻合术，术后血肌酐均恢复正常。1例发生移植肾功能延迟恢复，给予透析、免疫抑制剂减量、改善循环、预防感染等治疗后好转。1例受者术后2周出现难治性高血压、血肌酐进行性升高，行移植肾彩超提示动脉狭窄，后行移植肾肾动脉造影及成形术，术后临床症状、肾功能明显缓解。5例受者出现药物性腹泻，免疫抑制剂减量或更换胃肠道刺激弱的免疫抑制剂后，症状明显好转。4例受者出现骨髓移植，血白细胞明显降低，免疫抑制剂减量并连续静推、肌注升白药后，血象改善，此类受者需长期口服升白药。6例受者出现肝功能不全，给予保肝治疗后好转。2例受者出现移植后糖尿病，免疫抑制剂由他克莫司更换为西罗莫司，并应用胰岛素控制空腹血糖≤7.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%。接受右肾结石供肾的2例受者，术后血肌酐均正常，无明显临床症状，随访观察。

术前充分评估、术中精细操作、术后严密随访和及时治疗并发症，可有效提高移植肾的生存率。本研究需长期随访，统计并发症发生率，进一步研究受者和移植肾的远期生存率。