经皮微创接骨板技术治疗胫骨远端骨折的治疗体会

王家文

（贵州省遵义市播州区人民医院，贵州 遵义 563100）

0 引言

胫骨骨折为临床上发生率较高的一种骨性损伤，在以往A0 观点当中，强调对骨折的治疗使用解剖复位和坚强内固定的方法，但是这些常规治疗手段存在的不足之处是会加重骨折处软组织损伤，造成对骨膜血运的严重破坏，加大骨不愈合发生率，随着骨折愈合的延迟，同时还会提高切口皮肤感染坏死的风险。我院自2014 年10 月以来，提倡使用经皮解剖型锁定接骨板内固定治疗胫骨骨折，并以2014年10 月至2018 年3 月来我院治疗的患者23 例为观察对象，将其经治疗获得的效果做出下述总结。

1 对象和方法

1.1 一般对象

23 例胫骨远端骨折患者于2014 年10 月至2018年3 月来我院接受MIPO 技术治疗，其中男性组成有14 例，女9 例。年龄24-63 岁，平均42.3 岁。开放性骨折、闭合性骨折所占比例是4：19，其中12 例患者是螺旋形骨折、另外11 例患者是粉碎性骨折。致伤原因统计：15 例患者是由车祸所致、8 处患者是由高处坠落所致。

1.2 治疗方法

患者入院之后，对新鲜骨折的患者，按其小腿实际肿胀发生情况，以及是否出现软组织挫伤问题等，先采取石膏托外固定或者是跟骨结节牵引固定的处理方法，对开放性的4 例患者行急诊清创缝合治疗，二期行骨折复位内固定术。对患者采用活血、化瘀和针对性脱水治疗等手段，直至其患肢肿胀消失。在伤后5-12 天视其身体情况择期进行手术治疗[1]。

对患者骨折线长、短进行记录，并结合计量结果选用长度适宜的胫骨远端内侧解剖型锁定接骨板。以内踝处作为钢板的插入口，切口长约3 cm 左右，将深筋膜切开，直至骨膜外，使用薄骨膜剥离子于深筋膜、骨膜两者之间创建皮下潜行隧道，在其中插入钢板，行手法复位治疗，对胫骨长度予以恢复，力线，若情况所需，还可结合C 臂透视机的使用，在清晰直视的状态下对复位状况进行综合观察。维持复位状态，在钢板两端钉孔中打入1-2 枚斯氏针，以此进行临时的固定处理，并于相对应孔做一皮肤小切口，使用3-5 枚螺钉打入骨折两端进行牢固固定处理。胫骨远端骨折往往合并腓骨骨折，若骨折线距离踝关节面8-10 cm 之上，那么便可不对腓骨骨折做出处理。如果骨折线在距踝关节面8-10 cm之内的位置，那么便可做切开复位钢板内固定治疗[2]。

1.3 治疗后的处理

治疗结束之后，保持患者患肢是抬高的体位姿势。手术结束后的第二天开始，便早期指导患者进行踝、膝关节的不负重功能锻炼，直至其患肢肿胀问题彻底消失、伤口完全愈合之后，再转而进行不负重的扶拐活动。手术后两个月左右，观察骨痂生长情况良好，开始进行负重锻炼，并做到逐渐弃拐。

2 结果

对所有患者进行6-28 个月的术后随访，平均随访时间是16 个月。观察到患者骨折处皆完全愈合。愈合时间从5-12 个月不等，平均愈合时间是7.9 月。患者切口愈合良好，并未见有钢板断裂、骨不愈合以及感染畸形愈合等问题。结合以Edwar ds 评价系统做出判定，治疗优良例数为21 例，可为2 例。

3 讨论

随着近些年来临床兴起的微创理念，在骨折治疗中，我们也应当积极的去贯彻微创理念。以往对于胫骨骨折的治疗，在进行内固定术后，多会发生骨折不能愈合、延迟愈合，或者是皮肤坏死、皮肤感染，甚至是钢板外露的问题，尤其是常规采用的解剖复位及坚强内固定，由此定然会由于广泛骨膜下剥离，导致骨折处局部供血遭受严重破坏，给骨折的良好愈合造成阻滞[3]。

近些年来，随着AO 学者提出了生物学固定(Biol ogical Osteosynt hesis，B0)新概念，其中对骨生物学环境对骨折愈合的积极影响这一内容进行了肯定并强调，从而构成了全新的内固定技术方法，像是非扩髓交锁髓内钉、微创内面定系统的应用等。所得到的实验结果证实：采用“间接复位，生物等固定”的方法治疗疗效获得要明显好于“解剖复位、坚强内固定”。而由此可见，在骨折治疗上，微创技术的应用这一理念也受到了临床医师的推崇。

因小腿的位置有着皮肤软组织较少的这一解剖特点，所以会受到胫骨较表浅因素的影响，对于胫骨骨折患者的治疗，采用间接复位技术的会取得良好治疗效果。本次实验所选取患者，主要是采用于胫骨远端骨折。对胫骨干骨折患者来说，使用限制性加压钢板做内固定治疗，对涉及到干骺端的骨折则借助于解剖型钢板做内固定治疗。若是胫骨远端骨折的患者，采取髓内针治疗是并不佳的，而更应该选用接骨板进行治疗。该切口所选皆与骨折断端距离位置较远，是在骨折断两端进行的。间接复位技术在骨折上的治疗应用，其显著优点表现在：能够对骨折处和附近骨膜与软组织链实现全面的保护。其中骨折周围软组织链不仅能够为骨折的痊愈提供良好的生物环境，而且对于骨折整复、维持固定之后的稳定也有重要支持意义。复位之后，钢板是处于骨膜之外的，能对骨折处和周围血运起到良好的保护效果，从而有效避免发生骨折不愈合的问题，同时促进骨折的尽快愈合。

下面对腓骨骨折做内固定治疗的必要性予以分析：瑞不稳定性胫腓骨骨折患者、特别是腓骨骨折对位不佳患者来说，在对其的骨折复位治疗时采用内固定方法，应先做腓骨切开复位内固定。以此来做到对小腿长度、肢体力量的维持，从而确保外侧柱的完整性、稳定性，从而促进胫骨的良好复位。上文实验中我们就采用该法来对腓骨骨折患者进行治疗，通过随访也了解到患者恢复效果良好。最后，在手术实施上，对骨折患者先经手法大概复位之后再插入接骨板，经接骨板的挤压与贴附，同时辅以牵引等手法复位治疗，能够使骨折端的复位效果更好。

对该手术治疗方法的适应症进行分析：采用经皮微创接骨板技术，主要适用于骨折线在院1/3 的远端骨折，由于中1/3 是骨干骨折，所以若是选用髓内钉固定治疗的话，能够在保证微创的同时获得更高的力学强度。对远1/3 骨折来说，其实不是全部骨折类型都适宜于采用经皮微创接骨板技术治疗。尤其是由于骨折线累和关节面并且有骨折块移位以及轴向压缩暴力引起的胫骨pil on 骨折，在对该类骨折患者的治疗上，应先对关节面行切开复位治疗，若是移位的骨折块不在踝关节的前内侧，也可选择与移位骨块较为接近的部位来做切口复位。对于胫骨远1/3 未累及关节面的骨折，特别是对于粉碎性骨折创伤来说，依然建议采用经皮微创接骨板技术[4-5]。

在胫骨骨折的治疗中 ，采用接骨板固定术之后，最主要的目的便是获得良好愈合的软组织覆盖，因能量损伤是造成胫骨中下段粉碎性骨折的一个重要原因，而该损伤会伴有严重的软组织损伤，非常容易伴发骨延迟愈合甚至是不愈合的问题，所以在进行手术治疗时，应尽可能的避免对软组织、骨膜造成损伤，确保骨折的良好整复固定，避免该并发症的发生。本次实验纳入患者，皆于术前经牵引、活血化瘀和针对性脱水方法等处理了5-12 天，直到患者解除了其患肢肿胀问题之后再接受手术治疗，这样能够确保伤口在低张力下缝合，而且也满足了经皮插入钢板的微创要求，术后伤口、患肢肿胀问题的发生也比较轻，由此更能够促进患者手术切口和骨折的愈合速度，使其患肢功能得以尽快恢复。尤其需要强调的一点是，该方法克服了传统小腿手术存在的会造成骨、内固定物外露并发症这一弊病。因此，可将其作为胫骨中下段骨折的一个首选治疗方法。

经皮微创接骨板技术近些年来在创伤骨科得到了广泛推崇，特别是强调其在胫骨远端骨折当中的应用优势。自然，另外也有学者观点认为，采用闭合复位髓内钉固定也可取得较好的治疗效果。综合来说，对经皮微创接骨板技术的应用，还是有许多亟待于深入研究探讨的问题，像是目前的接骨板是不是最适宜于应用在经皮微创接骨板技术中？骨折的远端、近端螺钉应该有怎样更为合理的分布？等等。若能对这些问题予以解决，必将会使该技术在临床上的应用更为规范，治疗效果更佳。