基于气血水并调理论当归芍药散治疗血管神经性水肿病

刘权威 姚鹏宇 栾光一

（1 沈阳市第七人民医院皮肤科，辽宁 沈阳 110000；2 辽宁中医药大学研究生院，辽宁 沈阳 110847；3 辽宁中医药大学附属医院神经内科，辽宁 沈阳 110032）

气、血、津液是人体脏腑生理活动的产物，气血水（水即津液）三者是人体功能活动的物质基础，三者关系密切，生理状态下，三者可以相互转化，病理状态下，三者可以相互影响。基于三者的病理、生理联系，提出的兼顾气血水综合治疗，协同调节的治疗理念就是“气血水并调理论”。血管神经性水肿属中医学“赤白游风”“风水肿”“隐疹”“风疹块”范畴，为临床常见病多发病，本病主要见于女性，最常见于经绝期前后女性，男性较少见。好发于眼睑、口唇、耳垂、外生殖器、喉头等组织疏松的皮肤、黏膜部位。水肿呈正常皮色或淡红色，表面紧张发亮。自觉局部胀满感，微痒或不痒。发病突然、迅速，持续数小时或1～2天后自行消退，不留痕迹。常伴心烦、失眠、潮热等症状［1-3］。

血管神经性水肿属Ⅰ型变态反应，是由于血管扩张和体液外渗所致的真皮、结缔组织或黏膜的水肿，血管神经性水肿作为一种局限性皮肤或粘膜突然发作的急性水肿，好发于四肢、口唇、眼睑，重者整个面部水肿，亦有发于咽喉，以致呼吸困难，甚至窒息死亡，属临床少见的免疫性疾病［4-5］。“气血水并调理论”是仲景在《黄帝内经》的气血津液理论基础上结合临床提出的，这一理论成形于《金匮要略》一书，最初为“水气”病诊疗设法，被后世医家不断阐释发挥，用于指导多种疾病的诊疗［6］。针对血管神经性水肿病的“气血水同病”及“全身性病变”的病理特点，可以发现“气血水并调理论”在血管神经性水肿病的诊疗中具有显著优势。而明确这一理论在血管神经性水肿病临床应用中的价值和作用，对这类疾病的诊断治疗具有深刻意义，辨证循理，立方遵法，理备法出，然后求诸方药。当归芍药散出自《金匮要略》，方简而效，对于血管神经性水肿疾病疗效显著，兹以气血水并调之法统效验之方，以冀理法明，而方药效。

1 探源析流 “气血水”

“气血水并调”理论是在中医学关于气、血、津液等理论的基础上建立的，气血水三者的相互关系是这一理论的前提。《黄帝内经》中对于气血津液三者的论述，为气血水并调理论的提出奠定了基础，《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳”强调了气血对于维持人体生命活动的重要性，《素问·调经论》：“气血以并，阴阳相倾，”论述了气血的关系，《灵枢·痈疽》：“津液和调，变化而赤为血，”意指津血同源，水入于经，其血乃成，水病可导致血病，血病也可导致水病，诠释血与津液的关系［7］。《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”津血同源，水入于经，其血乃成。水病可导致血病，血病也可导致水病。肇始于《黄帝内经》的气血水（津液）生理特性功能及相互关系的论述，为气血水并调三元论的构建提供条件。《金匮要略·水气》：“血不利则为水，名曰血分。”提出在治气的基础上，还需利水活血，水血并治，这是“气血水并调”理论的雏形。

历代医家著作均对这一理论进行了丰富和完善，其中以《血证论》一书详细的论述了气血水生理病理关系，并以此指导多系统疾病诊疗［8］。《血证论》云：“血与水本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”强调血水同病联系性，唐容川言：“肿胀者，水病也，气病也”“水病则累血，血病则累气”为临床治疗血管神经性水肿提供了思路。近代名医刘献琳、国医大师尚德俊、陶汉华教授等专家学者均对气血水并调理论做了详细的论述，这一理论已经形成了完善系统的体系，被广泛应用于临床各科。在皮肤类疾病的应用中也具有显著优势。

2 识因辨机论疾病

血管神经性水肿类疾病是一种局限性皮肤或黏膜突然发作的急性水肿。现代医学认为血管神经性水肿属Ⅰ型变态反应，是由于血管扩张和体液外渗所致的真皮、结缔组织或黏膜的水肿。其病变好发于头面部疏松结缔组织处，如唇、舌、颊、腭部等，可反复发作，重者引起喉头水肿，甚至窒息死亡。本病与某些食物、药物、化妆品、花粉、感染、昆虫叮咬等因素有关［9-10］。

从中医学角度，可以认为血管神经性水肿其病理发展过程是由气血运行的功能改变到皮肤腠理结构器质改变的过程。肺主气，行卫气于皮毛腠理，肌肤感受温热毒邪蕴结不解，日久由卫入气及营血分，导致血虚或血热，复因感受风热而成，皮肤津液不行，气血水同病；或由于禀赋虚弱，气血不足，皮肤受邪，气滞血瘀水停，导致微循环障碍；或由寄生虫为患，虫毒致病；或由于注射某些药物，引发药毒，即现代医学所谓药物不良反应；或起于恣食膏粱厚味、进食异体蛋白、虾、蟹等，使营卫不和、湿热内结而发本病，即现代医学变态反应。首病为皮肤腠理中运行的气血津液，受到外邪侵袭，导致气血津液运行不利，郁滞皮肤发病。血管神经性水肿疾病是一种气滞血瘀水停病机复杂的疾病，气滞是血瘀产生的前提，而且，血管神经性水肿疾病临床病机复杂，是多因素作用的结果，感染、遗传、创伤、药物等因素均对血管神经性水肿疾病发生具有影响。

3 守法立方用经方

当归芍药散出自张仲景所著《金匮要略》，分别见于“妇人妊娠病脉证并治第二十”“妇人杂病脉证并治第二十二”2篇，主治“妇人怀妊，腹中疠痛”“妇人腹中诸疾痛”，为活血利水之代表方，方中当归、芍药、川芎疏肝理气活血；茯苓、白术、泽泻健脾利水渗湿，6味药共奏活血利水，调肝理脾之功。以当归芍药散为基础方，运用“气血水并调理论”为指导，守病机而辨证施治，是抓住疾病主要矛盾的治疗手段。并针对气滞血瘀水停侧重不同，而随证立法，是辨证论治的特色，根据临床经验将其应用特色总结如下：（1）针对湿阻血瘀型，活血调水理气，运用连环方，以当归芍药散配合五苓散、四妙散、蠲痹汤、萆薢渗湿汤、防己茯苓汤；（2）针对毒盛血瘀型，配合四妙勇安汤、五味消毒饮；（3）气虚血瘀型，配合当归补血汤、四君子汤、气盛则血生，气血通利而荣肌肤。

4 医案举隅

孙某，女性，54岁。2018年10月2日初诊。患者于1个月前因使用不知名化妆品后皮肤瘙痒，夜间受风，继而出现面部浮肿，以眼睑浮肿为甚，自述感觉呼吸不畅，诊断为血管神经性水肿，自行服用扑尔敏后，症状减轻。后因食海鲜加重病情，头面部皮肤肿胀，眼睑为甚，皮色光亮、伴瘙痒，自述有紧缚感。舌体胖大、色暗、苔薄黄，脉弦数。辨证为血热湿郁，邪气蕴于肌肤。治宜清热利湿，凉血活血。处方：当归20 g，白芍10 g，赤芍20 g，川芎10 g，茯苓30 g，苍术15 g，白术10 g，泽泻15 g，黄芪20 g，白鲜皮10 g，蝉蜕10 g，炙甘草5 g。日3剂，水煎服。7日后复诊，诸症减轻。守方继进，乘胜追击，前方加炒薏苡仁20 g，继续服用，7剂后诸症皆去。

按语：血管神经性水肿属于中医 “风水”范畴，其发病具有明显病位特点，其病机为气血水同病，患者因使用化妆品感受药毒，继而受风诱发，以面部浮肿为主，有紧缚感，血热湿郁为其病理机制，以当归芍药散清热凉血为法，受风而发，酌加风药以祛邪，黄芪补益脾肺，宣卫气于表，药后见效，症状减轻。二诊再加薏苡仁健运脾胃，增强利湿效果，7剂后痊愈。

5 讨论

法随证立，方随法出，而有统治诸病之大法曰治则，其他随证之法具附其中。“气血水并调理论”实为治则，而其他诸法皆辨因、辩证、辨病而立，当归芍药散系简效廉验之方，针对血管神经性水肿疾病病机，为专病专方，然有方而无法，则方不能变通灵活，有法而无方，终为纸上谈兵，方有君臣佐使，治有主次先后，以至明至简指法统久经考验之方，主次分而条理清，辨证准而疗效著。