艾灸治疗腰椎间盘突出症常用腧穴的可视化分析＊

裴兴虹，秦 义，李曌嫱，田元祥，赵建新

（1.北京中医药大学第三附属医院 北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院临床药理研究所北京 100091；3.北京市鼓楼中医医院 北京 100009；4.中国中医科学院中医临床基础医学研究所 北京 100700；5.北京中医药大学第三附属医院针灸科 北京 100029）

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）是因腰椎椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。以第4-5腰椎，第5腰椎-第1骶椎间隙发病率最高。男性患者稍多于女性，年龄分布集中在40-50岁，腰椎间盘突出症的病因主要为腰部外伤和突然负重等[1]。先有腰痛，渐出现腿痛，沿坐骨神经向下放射，腹压增加时腿痛加剧，症状可反复发作[2]。

中医里没有腰椎间盘突出症的病名,因而对此病的认识主要归于“腰痛”。中医认为腰痛主要与感受外邪、跌扑损伤和劳欲太过有关，腰脊部经络不通失荣为主要病机[3]。目前主要的治疗方法分为两类，保守治疗和手术治疗。80%-90%的患者经保守治疗可得到缓解甚至痊愈[4]。而手术治疗对人体损伤较大，其疗法的缺点和风险包括感染、疼痛、术后粘连及腰椎动静态平衡的破坏，一旦造成，很难恢复，并发症多且费用较高，多数病人不愿接受。艾灸疗法简单易行，疗效显著，已成为保守疗法中治疗本病的重要手段之一。

从近年来的文献看，艾灸治疗腰椎间盘突出症在临床中有着广泛应用，但艾灸治疗腰椎间盘突出症选用的腧穴较多，对于常用腧穴归纳及结构梳理缺乏明确总结，传统的统计方式过于繁琐，也没有直观的结论。CiteSpace[5]是一款由美国德雷塞尔大学陈超美博士开发的以共现分析和共引分析为主，通过图谱可视化分析研究领域结构趋势等方面的软件。可视化图谱分析后找出已存在的问题，对已研究的疗法进行更深层面研究。因此本文将通过CiteSpace软件进行演算，将艾灸治疗腰椎间盘突出症常用腧穴有关文献进行知识图谱描绘，从而用图谱的形式展现出该研究领域的结构模式。

图1 艾灸治疗LDH常用穴作者合作网络视图

1 数据与方法

1.1 软件选择：Citespace 5.0.R7 SE版本

1.2 数据收集

通过检索CNKI数据库文献，检索方式为“主题”（精确），检索词选定为艾灸、穴、腰椎间盘突出症，检索策略为“艾灸and穴and腰椎间盘突出症”，进行检索。一共检索到文献69篇，人工筛选剔除文献中经验介绍、会议通知等，纳入以临床研究、治疗方案研究为主的文献。

1.3 数据转换

将纳入的文献记录以Refwoks的格式导出，导出的文献记录中包含的信息有作者、研究机构、题名、发表年份、关键词、摘要、期刊、卷次和起止页码。选择Citespace软件中自带的格式转换器，将Refworks格式文件转换为Citespace可用的download＿***.txt格式。

1.4 数据可视化

选取作者（Author）、机构（Institution）和关键词（Keyword）三个不同的节点，分三次生成不同的共现图谱。

2 结果

2.1 检索结果

共检索出69篇相关文献，时间跨度为1991年-2017年。通过人工筛选剔除23篇，共计纳入46篇文献，筛选后时间跨度为1991-2017年。阅览46篇文献摘要，均与艾灸治疗腰椎间盘突出症研究领域相关，能满足研究需要，全部纳入。

2.2 可视化分析

2.2.1 作者共现分析

在Citespace软件中设置时间分区为3年分区法，自1991-2017年，以3年为切割点进行分析，节点类型采用采用作者（Author），演算时阂值（TopN per slice）选择为100，剪切方式采用Pathfinder法，形成后的图谱共有67位作者被纳入，每个节点代表一个学者，节点间的连线代表了学者间的相互合作。其中有名字标注的节点是发文量在3篇以上的作者，也就是该领域的核心作者，共有14位（见图1），其中发文量最多的是陈日新、付勇和熊俊，发文量5篇。

由图1可见，该领域研究人数虽多，但只形成了3个有代表性的团队，其中发文量最多的陈日新影响力相对较大，有效联系其中两个小团队成为一个合作的大团队。但由于研究团队大部分分散，彼此间联系不紧密，所以在进行作者结构相关性计算时，并没有得到有统计意义的聚类。对3个主要研究团队的论文进行分析后，总结了各团队的主要研究方向（表1）

2.2.2 机构共现分析

在Citespace软件中设置时间分区为3年分区法，自1991-2017年，以3年为切割点进行分析，节点类型采用采用机构（institution），演算时阂值（TopN per slice）选择为70，剪切方式采用Pathfinder法，形成后的图谱共有22所机构被纳入，每个节点代表一所机构，节点间的连线代表了机构间的相互合作。发文量最高的是江西中医药大学和江西中医药大学附属医院，发文量4篇，其次是江西中医学院附属医院针康部，发文量3篇（图2）。

表1 艾灸治疗LDH常用穴主要团队研究方向表

由图中可以看出，针灸治疗腰椎间盘突出症常用穴研究的机构较为分散、彼此间合作关系不紧密，有联系的机构也为附属关系，相对典型的是江西中医药大学和广东省韶关学院（图3），未能形成研究深入、影响力较深的机构。

2.2.3 关键词共现分析

在Citespace软件中设置时间分区为3年分区法，自1991-2017年，以3年为切割点进行分析，节点类型采用采用关键词（keyword），演算时阂值（TopNper slice）选择为100，剪切方式采用Pathfinder法，形成后的图谱共有54个关键词被纳入，每个节点代表一个关键词。

该领域的研究内容除了“腰椎间盘突出症”“艾灸”与检索策略有关外，还包括夹脊穴、针灸疗法、热敏灸、关元等。高中心性（Centrality）关键词是具有转折意义的关键词大（一个节点的中心性越高，表明此节点引用率高，节点在网络中就越重要）。图4中有紫色外圈的关键词（Centrality≥0.1）为高中心性关键词。其中，除外检索词，“夹脊穴”中心性最高（0.7），此外“电针”（0.38）、“热敏灸”（0.31），“针灸疗法”（0.41）、等，中心性均 ＞ 0.1（表2）

通过简单归纳和总结，可见常用腧穴及临床施术方式（表3、表4）。从表3可知，艾灸治疗腰椎间盘突出症常用穴共11个，其中夹脊穴应用最广泛。由表4可知，艾灸治疗腰椎间盘突出症的临床施术方式种类繁多，除检索词艾灸外，应用最多的为针灸疗法。

3 讨论

图2 艾灸治疗LDH常用穴机构合作视图

从研究纳入共现图谱的67位作者可知，该领域大部分作者发文量较低，仅14位作者发文量在3篇以上，最高的发文量仅5篇，其中陈日新影响力相对较大。该领域形成了3个相对稳定团队，其研究方向偏于对热敏穴的临床研究。从纳入共现图谱的研究机构可知，该领域研究较为分散，有联系的机构也为附属关系。通过对关键词进行分析可知，该领域研究最多的依然是传统常用腧穴，如夹脊穴，且施术方式并不单一，艾灸常配合其他治疗方式如针刺、电针、中药、推拿、拔罐等治疗腰椎间盘突出症。对具有转折意义的关键词（高中心性关键词）分析可知，该领域的研究多是局部取穴，如夹脊穴、关元穴，且常结合针刺治疗。近年来学者们对穴位的探讨亦有了新思路与新方法，偏重于临床经验的探索，如江西陈日新提出的热敏灸、扶阳通经疗法[6]等。

根据以上数据分析，再次回溯纳入的46篇文献，得出以下观点：

3.1 取穴以督脉、足太阳经为主，多为局部取穴

图3 附属机构合作关系图

穴位选取上，各学者对典籍中相关理论依据的理解和应用各有偏重，取穴不尽相同，但都能取得良好疗效。经分析后发现临床应用中多选取夹脊穴、肾俞、命名、腰阳关等，与督脉、足太阳经有着密切联系。《灵枢·经脉》曰“膀胱足太阳之脉还出别下项,循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”。《素问·骨空论》曰“督脉者，起于少腹以下骨中央，……入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾”。可知，督脉行于脊里，入络于脑，与足太阳膀胱经的循行相互贯通，且都经过腰背部。督脉“总督诸阳”，为“阳脉之海”，足太阳膀胱经与其他各经脉关系密切，五脏六腑均有腧穴注于其中。可见督脉和足太阳经对腰椎间盘突出症的发生和治疗联系密切。

图4 艾灸治疗LDH常用穴关键词共现视图

表2 艾灸治疗LDH常用穴高中心性关键词

表3 艾灸治疗LDH常用穴频次统计

表4 艾灸治疗LDH施术方式频次统计

近年来，热敏灸作为艾灸的一种新疗法，亦形成了一个新的研究领域。已有相关临床研究证明热敏灸法的有效性，如谢秀俊[7]在艾灸时以有无热敏灸感来判定腧穴的热敏状态，根据状态之别将患者分为热敏组和静息组，结果发现两组治疗后腰痛评分均较治疗前明显降低，温和灸热敏状态腧穴治疗腰椎间盘突出症,近期与远期疗效均优于非热敏状态腧穴。其中陈树涛[8]等提到督脉、足太阳经、足少阳经是腰痛病热敏选穴的经络辨证核心。

从常用穴的属类上来看可知，研究方向以局部选穴为主，如夹脊穴、肾俞、命门、腰阳关等，较少涉及选端取穴的研究。对于艾灸疗法的作用机制研究已较为清晰，艾灸有温经通络、消肿止痛、活血化瘀的作用，可达到治疗腰椎间盘突出症的目的。已有研究表明[9]艾灸的治疗作用并不仅是温热效应，而且有生物热效应、光谱辐射及生物非热效应等多方面综合作用的结果，并通过刺激穴位引起一系列的免疫、生理、生化等方面的变化来达到调整机体，防病治病的目的。艾灸治疗腰椎间盘突出症的相关机制研究也有所进展，如杨冬岚[10]等发现艾灸与针刺治疗均能降低腰椎间盘突出症患者腰腹肌表面肌电RMS值，提高MF值，提示可以改善肌肉功能，缓解疲劳，增加耐疲劳能力，增强脊柱的稳定性。

3.2 艾灸疗法多样化

《灵枢官能篇》:“针所不为，灸之所宜”就提到针刺无效后使用艾灸。艾灸作为我国传统医学中的一部分，有着其不可替代的作用。艾灸疗法有通经活络，行气活血的作用，其应用方式多种多样，常配合其他治疗方式如针刺、电针、中药、推拿、拔罐等治疗腰椎间盘突出症。

近年来，关于艾灸治疗腰椎间盘突出症的灸量灸时参数探讨的研究亦有所进展，形成了新的研究领域，如透灸、重灸、温和灸、热敏灸等研究。艾灸的疗效已有确切的证明，且有关研究[11]还提到不同灸法与灸量会影响灸疗局部的温度变化。学者们各从古籍中找到理论依据，根据临床经验及自己的理解形成各具特色的疗法，而且疗效显著。如梅求安[12]观察50例针刺腰夹脊穴配合重灸法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，随机分为针刺腰夹脊穴配合重灸组（治疗组）与单纯针刺腰夹脊穴组（对照组）各25例，结果治疗组例总有效率96%，对照组例总有效率84%。说明治疗组的临床疗效高于对照组。张波等[13]以谢氏“通经接气”法观察经气感传的可接力性特征，选择腰椎间盘突出症患者100例，随机分为观察组（50例）和对照组（50例），观察组采用“谢氏通经接气灸法”，用点燃的纯艾条，手持调控，在委中穴皮肤表面3 cm左右高度施行温和灸。当感传传导一段路线后停滞不前时，在感传路线上远离热敏腧穴的另一点增施艾条悬灸，促进感传继续朝大肠俞方向上行。谢强教授称这种方法为“通经接气”，对照组用艾条悬灸委中穴方法，两组均在艾灸1 h后，观察灸感的感传程度。结果发现运用“谢氏通经接气针灸法”之灸法能大幅度提高经气传导的程度，甚至气至病所，值得临床推广和进一步研究。

江西陈日新教授提出的腧穴热敏化艾灸疗法，有传统灸疗的优点，形成了一个新的研究热点。热敏灸[14]是选择热敏化态的输穴，进行悬灸的一种治疗方法。其是利用燃烧艾材产生的艾热来刺激热敏化穴位，进一步激发起透热、扩热、传热、局部不热或微热但远部热；表面不热或微热但热深部热；非热感觉酸、胀、压、冷等其他非热感觉等热敏灸感和经气传导，并施以个体化的饱和灸量，从而大幅度提高艾灸的疗效，亦是一种强调以出现热敏感为特征的艾灸疗法。具体操作可概括为：探感定位、辨敏施灸、量因人异、敏消量足[15]。胡丹等[16]纳入80例在腰阳关穴出现热敏灸感的腰椎间盘突出症受试者，随机分为4组，均采用艾条悬灸腰阳关穴，以不同单位灸时和不同施灸间隔为变量施以治疗，发现艾灸同一热敏化腧穴,饱和灸量组对腰椎间盘突出症患者的临床疗效优于传统灸量组，说明灸法的科学定量是提高灸法疗效的关键，验证了个体化的敏消量足、饱和灸量热敏灸治疗腰椎间盘突出症的有效性。与传统艾灸相比，热敏灸法治疗LDH时更强调艾灸时的灸感、灸位及足够的灸量。但除此之外，目前临床研究尚未形成统一的技术规范及评判标准[17]。

4 小结

概括而论，该领域中研究最多的是传统常用腧穴，取穴方式以局部为主，如夹脊穴、腰阳关等，多选督脉、足太阳经腧穴。随着研究的深入，关于艾灸治疗腰椎间盘突出症的灸量灸时参数探讨的研究亦有所进展，形成了新的研究领域，如透灸、重灸、温和灸、热敏灸等，施术方式较为多样，其中热敏灸的研究相对较多，初具一定的研究体系，形成了一个新的研究方向。此外，在临床研究中艾灸常配合其他治疗方式如针刺、电针、中药、推拿、拔罐等治疗腰椎间盘突出症。

通过使用Citespace软件对作者、研究机构等方面进行分析，得出了较为清晰的结果，根据以上分析提出以下建议：一是艾灸治疗LDH常用穴的研究较为分散，彼此间联系不密切，希望该领域学者及研究团体间多方合作，建立密切的联系，为该领域打下一个坚实的基础。二是该领域学者应多以理论联系临床，深入该领域研究以提出符合临床的思路和有效的治疗方法。此外，本文亦有不足的方面，因为数据格式转换等方面原因无法对全文进行分析，故而得到的分析结果相对局限，不够全面。