综合穿刺虚拟训练系统及DOPS评价表在骨髓穿刺教学中的实践

康 娅，李淼静

西安交通大学第一附属医院血液内科， 西安 710061

21世纪，我们正在完成从信息时代到人工智能时代的过渡[1]。而医学教育也充分利用智能技术加快推动人才培养模式发展，在教学场景、教育形式等方面呈现出一些新的教育产品和教育形态[2]，如综合穿刺虚拟训练系统、慕课、雨课堂[3]等。西安交通大学第一附属医院以临床专业认证为契机，积极探索新型教学模式，在教、学、练、测、评等各个环节实现多元化教学，以提高附属医院临床教学质量[4]。

临床技能培训一直是医学教育的难点。为提高教学质量和教学效率，临床技能中心购置了新型综合穿刺虚拟训练系统(型号：MIS-Puncture)，在教学中利用该系统联合传统的模具教学，探索穿刺训练新模式。在教学评价中，采用DOPS(direct observation of pro- cedural skill)评价表联合传统穿刺考核表，对每位医学生的培训过程进行形成性评价，使医学生充分参与培训过程，为课程设置提出宝贵意见，促进教学水平提高。

1 临床技能培训的特点及存在的问题

临床医学是一门实践性极强的学科。医学生不仅要有丰富的理论知识，更要有娴熟的临床操作技能。临床技能训练一直是高等医学教育的重点和难点。目前，由于教育资源失衡、医患信任度下降、医疗风险增加、优质医疗服务需求提高，导致医学生临床实践的机会越来越少[5]，医学生的临床技能训练严重不足[6]，严重影响后续进入真正的临床工作，容易产生医疗事故，形成恶性循环。

而虚拟仿真技术由于其高仿真的虚拟现实场景，可以使医学生能安全、多次地进行临床技能训练[7-9]，既规避了潜在的医疗风险，也为医学生临床技能训练提供了有力的保障。

2 综合穿刺虚拟训练系统在骨髓穿刺教学中的应用

胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺是内科医师必须掌握的基本临床技能。骨髓穿刺适用于各种血液病的诊断(血友病除外)、疗效评价、寻找病原菌等，穿刺风险小。但操作过程中经常出现骨髓稀释导致抽吸失败等情况，要熟练掌握该操作技能，仍显不易。传统的骨髓穿刺教学是教师利用穿刺模具对操作过程进行示教，然后学生分组利用模具练习。但是，模具存在穿刺部位易破损、穿刺时手感不真实的缺点，抽吸时不能很好地展示骨髓穿刺的精细过程，导致医学生在进入临床后骨髓穿刺常常失败。

面对上述情况，我们在教学实践过程中使用综合穿刺虚拟训练系统结合模具练习，联合对医学生进行骨髓穿刺培训。综合穿刺虚拟训练系统是在虚拟现实的环境下利用计算机、显示屏、操作杆、穿刺器械等完成骨髓穿刺操作。由血液内科骨髓穿刺经验丰富的主治医师统一培训，以保证教学条件的一致性。

医学生具体参与过程如下：①术前准备：提前输入电脑系统的真实病例，掌握骨髓穿刺的适应证、禁忌证，选择合适的病例后，点击选择骨穿物品，机器将会自动显示一系列骨髓穿刺所需物品(如利多卡因、纱布、注射器、骨穿针等)，学生通过点击屏幕进行选择，如有漏选，系统会自动提示，有利于学生对骨穿准备物品的熟悉和认识。②骨髓穿刺：在准备进行骨穿时，机器可自动播放模拟骨髓穿刺全过程，学生可先观看，然后启动操作，消毒、戴手套、铺巾等，机器会主动显示消毒范围，如果消毒不合格，范围过宽、过窄，机器都会有自动回应及提示。在骨髓穿刺术中，很多医学生对骨质的结构掌握不好，该系统可以立体显示骨质结构，真实模拟由骨皮质进入骨髓质的突破感，有利于学生对骨质结构的掌握。

在综合穿刺虚拟教学训练系统操作过程中，类似于电脑游戏的界面，清新真实而富有动感，增加了医学生对技能操作的兴趣，学习的主动性和自信心明显增强，实践能力也得到了提高[10]。学生可以较快地掌握骨髓穿刺术。

在实践过程中还发现，该系统对骨髓穿刺的并发症不能很好地展示。如穿刺部位的感染、局麻药过敏、穿刺部位出血、穿刺过程中心脑血管意外发生、穿刺针折断或不易拔出、由于疾病本身原因导致穿刺失败等情况，还需要带教教师悉心指导，人机配合方可完全掌握骨髓穿刺的要点。

3 DOPS评价表在骨髓穿刺教学形成性评价中的应用

为保证培训质量，我们利用DOPS评价表(直接操作观察表)联合传统的骨髓穿刺考核表对培训结束的临床实习医师进行考核。考核通过者方可进入临床，对病患进行诊疗操作。

DOPS评价表是形成性评价的重要方式。1975年由Harden与Gleson首次采用，它是一种有效的操作技能考核方法[11]。DOPS评价表主要包括11项内容：①适应证明确；②告知签署知情同意；③术前准备充足；④合理安全麻醉；⑤技能操作熟练；⑥无菌观念严格；⑦合理寻求协助；⑧术后适宜处理；⑨沟通顺畅多样；⑩关心同情患者；整体表现。教师根据学生完成的情况进行评估，评估结果分为五个层次：①不适应；②未执行；③不符合要求；④符合要求；⑤表现优异。指导教师对学生具体技能操作的优缺点及需要改进的地方进行点评，记录直接观察时间、反馈时间。然后，师生双方对此次测评满意程度进行打分。最后，教师对学生知识、能力、素质层次进行评价，总结反馈，提出教学指导，促进教学持续改进。

使用DOPS评价表及传统的骨髓穿刺考核表对临床实习医师进行考核，实际应用过程中效果良好，绝大部分医学生都能达到95分以上(满分100分)的成绩，提高了医学生骨髓穿刺技能。

在骨髓穿刺考核中，采用DOPS评价表联合传统骨髓穿刺考核表，对技能操作的难易程度提前分度，对考生之前同样技能的经历次数进行统计，客观地评判该次考核。通过师生之间一对一的双向反馈机制，促进了师生之间的良性互动，既帮助学生找到自己学习中的薄弱环节，又促使教师不断完善教学方法、及时调整教学计划。真正做到以学生为核心的教育评价目的[12-13]。

4 综合穿刺虚拟训练系统及DOPS评价表在骨髓穿刺教学中推广的意义

临床医学是一门实践性极强的学科，临床专业的特殊性决定了医学生不仅要有扎实的医学理论知识，还要有精湛的实际操作能力[14]，而目前医疗教育的现状造成医学生普遍存在基本技能训练不足的问题。通过反复地观看骨髓穿刺录像，教师讲解骨髓穿刺要点，掌握骨髓穿刺的适应证、禁忌证、并发症，使用综合穿刺虚拟训练系统进行临床技能教学，可使学生较快地掌握骨髓穿刺的全过程，联合模具，反复练习，增强了医学生的自信心。使用DOPS评价表及传统的骨髓穿刺考核表对临床实习医师进行考核，师生之间一对一，找出学生的薄弱环节，学生可合理寻求帮助，强化练习，熟练掌握骨髓穿刺技术。

但是，该系统也有缺点：骨髓穿刺的一些重要环节不能被模拟，如与患者交流、关心爱护患者、观察患者反应等[15]，所以，模拟训练不能代替临床实践。综合穿刺虚拟训练系统和模具练习可以作为前期训练，提高对流程的熟练程度，为在真实患者身上操作打下扎实的基础。DOPS评价表及传统的骨髓穿刺考核表主观因素占主导，期望出现能够更客观地评估医学生实践能力的考核方式。

基于临床—虚拟—模具—DOPS评价—临床的教学模式，优于传统的模具教学，值得提倡及推广。也期待有更多合格的医学生进入临床实践，服务患者。