老龄化背景下城市社区卫生服务发展的对策研究

颜 亮

（徐州医科大学教务处，江苏 徐州 221004）

城市社区卫生服务涉及千家万户，为城市居民提供预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导为一体的公共卫生和基本医疗服务。2009 年，国家出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011 年）》，提出基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医药卫生事业发展从理念到体制的重大变革。2015 年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号），明确鼓励地方探索医联体改革模式，推动医院和基层医疗卫生机构建立上下分工协作的机制。进入21 世纪，我国已进入老龄化社会，医学模式、疾病谱、死亡谱发生重大变化。随着我国经济实力不断增强，人民群众医疗服务需求的日益多样化以及要求的提高与政府卫生资源有限性的矛盾更加突出。城市社区卫生工作是推进卫生改革与发展的关键。加强城市社区卫生工作，是缓解社区居民“看病难”“看病贵”问题的有效途径。

本文从坚持社区卫生服务的公益性质，推进社区卫生服务机构多中心治理，构建城市社区卫生服务人才高地，创新社区卫生服务的发展模式四个方面，对城市社区卫生服务发展提出对策，以期能够找到老龄化背景下城市社区卫生发展的新路径。

1 坚持社区卫生服务公益性质 完善社区卫生财务机制

1.1 完善社区卫生公共财政制度设计 政府审计部门加强公共卫生服务补助经费和专项经费的监管、审计披露和会计核算工作，对政府财政投入的过程进行审计、核算和监督。同时引入外部监督机制，经过审计的财务报告要通过网络对社会公开，接受公众监督。

1.2 加强社区卫生公共财政预算管理 政府制定城市社区公共卫生服务项目经费补助标准，合理确定补助金额。根据社区卫生服务发展的需求，做好专项经费的预算。各项经费实行项目管理，经考核后“以奖代补”。

1.3 加强社区卫生公共财政收支管理 政府制定社区卫生服务的财政补助政策及财务收支管理办法。通过政府购买服务，鼓励社区卫生机构竞争。通过转移支付，使更多的贫困人口享受社会保障。政府部门在决定购买什么卫生服务、向哪些地区和人群提供财转移支付有着更大的话语权［1］。科学合理地制定财政选择服务的范围、服务规范和服务标准成为政府公共财政管理的关键。社区卫生机构在获得公共支出的稳定支撑的同时，将会面临提高服务效率和质量的要求。

2 多中心治理 解决社区卫生机构治理的瓶颈

社区卫生涉及政府、非政府组织、居民等多个利益主体。如何处理不同利益群体之间的平衡是一个现实的问题。此外，社区卫生服务发展中还面临资金短缺、多元社区卫生服务机构改革的迫切问题。

2.1 政策引导 统筹协调 加快社区卫生发展 在发展社区卫生服务上，要强化政府对社区卫生工作的统筹管理职能，社区卫生不仅仅是卫生行政部门的事，还涉及到政府其他多个部门。政府应加大统筹、协调、依法推进力度，出台有利于社区卫生发展的政策。除了作为社区卫生治理起主导作用的政府之外，还应积极培育其他多元利益主体，主要包括居民、非政府组织等，让他们参与社区卫生的治理，如建立政府卫生、财政、社保、民政等部门、街道办事处、居民代表等多方参与的社区卫生服务绩效考评机制；政府出台政策，加强对社会组织的培育、引导和监督，让它们承担服务性、社会性的职能，创设共同治理的社区卫生环境［2］。

2.2 引入市场运行机制 促进社区卫生发展 社区卫生服务中的预防、健康教育等服务项目具有准公共物品特性，存在着“市场失灵”，因此不能完全通过市场完成社区卫生资源的优化配置。通过政府购买社区卫生服务，引入大医院、企业、社会资本进入城市社区卫生领域，可以有效的解决这一问题。现阶段社区卫生市场的需求是居民对医疗卫生服务需求的多样性，包括幼儿保健、精神心理保健、康复、老年人保健等，而目前的社区卫生机构不能完全承担六位一体的功能。政府应出台措施，引导社会资本在坚持公益性质的前提下，兴办社区卫生保健中心，老年护理院等基层卫生机构，作为政府主办社区卫生机构的补充。

2.3 发挥居民与非政府组织的参与治理功能 居民与非政府组织可以弥补市场和政府的不足，完成政府、市场、社区卫生机构不能有效完成的社会职能。加强宣传教育，使居民了解社区卫生服务，形成合理使用社区卫生服务的观念；建立社区居民评议制度，调动居民参与社区治理的积极性。提高非政府组织在社区治理的话语权。成立以居民为中心的非政府组织，承担起向居民宣传相关医疗卫生法规及相关知识的任务，从非政府的角度监督医疗卫生单位行为。如糖尿病患者俱乐部、高血压患者俱乐部、健康活动中心等。

3 多方举措 构建城市社区卫生服务人才高地

3.1 改革社区卫生机构人事管理机制和考核分配机制 实行定岗定编、全员聘用、岗位管理。社区卫生工作人员个人收入与其提供服务的数量、质量、居民满意度以及医药费用合理控制等指标挂钩，推行以岗位工资和绩效工资为主的收入分配办法，提高基层社区卫生机构工作人员基本待遇，调动了工作人员的积极性。

3.2 健全大医院和预防保健机构对口支援社区卫生机构的制度 随着分级诊疗制度、家庭医生签约服务等工作的开展，分流到基层医疗卫生机构的患者和病种数量均增多，这对基层人才队伍建设提出了更高的要求［3］。加强技术支持、业务指导和人员培训，社区卫生服务人员可采取脱产培训的方法，到大医院和预防保健机构进行重点培养。

3.3 吸引高校毕业生到社区卫生机构就业 落实国家有关医学本科毕业生在基层医疗单位工作的优惠政策；支持毕业生参加住院医师规范化培训，使毕业生符合社区卫生工作的需要；完善全科医师执业注册管理办法；解决社区工作的卫生技术人员职称晋升问题，给予适当政策倾斜［4］。

4 以人为本 创新社区卫生服务的发展模式

社区卫生机构要在坚持公益性的前提下，强化公共卫生服务职能，按照“六位一体”综合服务的要求，规范社区卫生服务内容，切实担当起“守门人”职责。在此基础上，借鉴国内外社区卫生服务治理的先进经验，探索适宜城市社区卫生服务治理的发展模式，促进城市社区卫生机构的健康发展。

4.1 社区卫生机构营销模式 越来越多的社区卫生机构在注重自身内涵建设的同时，追求社会效益，以促进自身发展。适宜的营销策略可以使社区卫生机构达成上述目标。社区卫生机构要以居民的满意度、机构差异化为营销原则，进行自我宣传。差异化指的是社区卫生机构与别的机构相比，在就医环境、服务流程、服务形象、就诊后跟踪服务等方面要形成有自己特点的差异化优势。具体的营销方法有：通过媒体报道社区卫生服务机构；利用节假日开展健康专题活动；积极参与公益活动等。

4.2 社区卫生机构组织文化模式 组织文化建设是社区卫生服务机构综合能力的重要组成部分，是振奋工作人员精神、激发工作热情的重要手段。组织文化包括质量文化和服务文化。强调组织文化，就是强调社区卫生机构的使命感和价值观。社区卫生机构在给居民提供健康服务的时候，不是靠各种规章制度，而是要用文化凝聚自己的工作人员，用使命和精神把社区工作人员、居民紧紧凝聚住。社区卫生机构要发展，必须重视质量和服务文化。

4.3 社区卫生机构的社区养老模式 在医学模式、疾病谱、死亡谱发生重大变化及人口结构进入老龄化的情况下，国家大力发展社区卫生，允许社会资本进入基层卫生领域。社区卫生机构可以参照日本福嶋医院的模式，创建以社区医疗为中心，集医疗、保健、养老为一体的社区医疗复合体模式，为社区老人提供优质、便捷的服务［5］。