止嗽散治疗咳嗽的经验※

杜跃健 徐国良*

（广东省佛山市高明区中医院中医科，广东 佛山 528500）

徐国良主任中医师通过考试与培训被国家中医药管理局授予第三批全国优秀中医临床人才称号；全国基层名老中医药专家传承工作室专家；先后师承国医大师孙光荣教授、李赛美教授和国医大师熊继柏教授；是广东省名中医师承项目指导老师；是广州中医药大学特聘教授；广东省医学会感染病学会分会委员；广东省中医药学会经方临床研究委员会副主任委员；广东省中西医结合学会自然疗法专业委员会副主任委员；中医师承专家指导委员会主席；中医师承临床膏方应用方向小组组长，善用膏方预防和治疗疾病，至今已有30 年治疗肝胆病及疑难杂症的宝贵经验。

止嗽散是一首治疗咳嗽疗效非常好的名方，此方出自清代著名大家程钟龄的《医学心悟》。全方药物组成及用法：桔梗（炒），荆芥、紫菀（蒸）、百部（蒸）、白前（蒸）各1 kg，甘草（炒）375 g，陈皮（水洗去白）500 g。用法，共研细末，每服9 g，食后服用，临卧时开水调服，初感风寒者用生姜汤调下。功效可宣肺疏风，止咳化痰［1］。方中桔梗苦辛微温，能宣通肺气，泻火散寒，治痰壅喘促，鼻塞咽痛。荆芥辛苦而温，芳香而散，散风湿，清头目，利咽喉，善治伤风头痛咳嗽。紫菀辛温润肺，苦温下气，补虚调中，消痰止渴，治寒热结气，咳逆上气。百部甘苦微温，能润肺，治肺热咳呛。白前辛甘微寒，长于下痰止嗽，治肺气盛实之咳嗽。陈皮调中快膈，导滞消痰。甘草炒用气温，补三焦元气而散表寒。全方配伍温润和平，温而不燥，润而不腻，散寒不助热，解表不伤正。是程钟龄积30 余年治咳经验之集大成者。本方重在寒散与温润并用、主治风寒咳嗽［2］。故程钟龄在《医学心悟·咳嗽》曰：“风寒初期，头痛鼻塞，发热恶寒而咳嗽者，用止嗽散加防风、紫苏叶、生姜以散邪”［2］，说明本方治疗的主证是风寒咳嗽。本方多用于风寒咳嗽后期，风寒表证未解，或有轻微恶寒，或咽痒则咳，咳痰不爽，痰白或黏，舌苔薄白，脉浮者。笔者用此方治疗咳嗽，屡用屡效，临证时不论新久咳嗽，无论外感内伤，皆可用之。该方组方用药独辟蹊径，匠心独运，“药极轻微，而取效甚广”，不愧为临证治咳良方，临床上辨证加减运用，常获佳效，为临床治咳的常用良方之一。

1 医案举隅

案1 患者：李某，女，4 岁。初诊时间：2016 年12月22 日。主诉：咳嗽2 年，加重1 年。病史：2 年前在不明诱因情况下出现咳嗽，寻找多处治疗方法均只能暂时控制，今年咳嗽一直未好过，家中堆满了各种药物，家长非常担忧，遂来求治。刻下症：咳嗽、喉痒、流涕，晨起咳甚，受冷空气则咳得弯腰喘不过气；跑跳则咳甚；盗汗；动之则汗；易发脾气；不敢与人接触；赖床，看电视时要趴着看；易受惊吓；能吃凉性食物；舌质淡红、苔薄黄腻，左尺脉偏浮。诊断：咳嗽（肺气虚、肾阳虚、心气虚夹湿热）。处方：止嗽散合麻黄连翘赤小豆汤、当归六黄汤、六味地黄丸、定志丸、枕中丹。药物组成：醋龟甲2.5 g，熟地黄2.5 g，山药3.75 g，茯苓2.5 g，泽泻2.5 g，牡丹皮2.5 g，山萸肉3.75 g，黄柏2.5 g，黄芩2.5 g，黄连2.5 g，生地黄2.5 g，当归2.5 g，石菖蒲5 g，制远志2.5 g，桔梗5 g，荆芥5 g，紫菀5 g，百部5 g，前胡5 g，陈皮5 g，炙甘草5 g，香附5 g，紫苏叶5 g，防风2.5 g，秦艽5 g，生姜5 g，川芎2.5 g，炒蔓荆子2.5 g，麸炒白术2.5 g，黄芪7.5 g，麻黄2.5 g，连翘1.25 g，炒苦杏仁1.25 g，赤小豆5 g，大枣7.5 g，桑白皮1.25 g，煅龙骨7.5 g，煅牡蛎7.5 g，浮小麦30 g，黄芩20 g。4 剂。

2016 年12 月23 日二诊：信息随访得知，患者药后跑跳不会咳得那么厉害了。但告知药很难喝，遂药吃完后，为其改口感好一点的方。处方：拟桂枝加厚朴杏仁汤合玉屏风散、防己黄芪汤、黄芪龙牡汤、生脉饮、半夏厚朴汤、东垣人参饮子。药物组成：肉桂2.5 g，赤芍2.5 g，党参2.5 g，生姜2.5 g，大枣7.5 g，炙甘草2.5 g，黄芪7.5 g，煅龙骨10 g，煅牡蛎10 g，浮小麦10 g，炒苦杏仁2 g，清半夏1.25 g，茯苓2.5 g，紫苏叶5 g，麦冬2.5 g，五味子2.5 g，当归1.25 g，醋五味子2.5 g，防风2.5 g，麸炒白术2.5 g，厚朴5 g。5 剂。

2016 年12 月28 日三诊：信息随访，其母代诉药后出汗少了很多，心情很好，胆量比以前大了，但晨起咳嗽最厉害，有时鼻塞。考虑应加强温阳散寒药。守2016 年12 月23 日方，加甘草附子汤。药物组成：肉桂2.5 g，赤芍2.5 g，党参2.5 g，生姜2.5 g，大枣7.5 g，炙甘草2.5 g，黄芪7.5 g，煅龙骨10 g，煅牡蛎10 g，浮小麦10 g，炒苦杏仁2 g，清半夏1.25 g，茯苓2.5 g，紫苏叶5 g，麦冬2.5 g，五味子2.5 g，当归1.25 g，醋五味子2.5 g，防风2.5 g，麸炒白术2.5 g，厚朴5 g，防己2.5 g，黑顺片2.5 g。5 剂。

2017 年1 月3 日四诊：咳嗽止，诸症好转，性格变得开朗阳光、精神好。舌质淡红、苔薄黄，左尺偏浮。处方：守2016 年12 月28 日方，加六味地黄丸。药物组成：肉桂2.5 g，赤芍2.5 g，党参2.5 g，生姜2.5 g，大枣7.5 g，炙甘草2.5 g，黄芪7.5 g，煅龙骨10 g，煅牡蛎10 g，浮小麦10 g，炒苦杏仁2 g，清半夏1.25 g，茯苓2.5 g，紫苏叶5 g，麦冬2.5 g，五味子2.5 g，当归1.25 g，醋五味子2.5 g，防风2.5 g，麸炒白术2.5 g，厚朴5 g，防己2.5 g，黑顺片2.5 g，熟地黄5 g，山药3.75 g，泽泻3.75 g，牡丹皮5 g。7 剂。

按语： 《内经》 云： “五脏六腑皆令人咳， 非独肺也。” 表明治久咳不愈应考虑是否是其他脏腑也出了问题。 古人云： “伤风不醒便作痨”， 表明久咳会导致人体正气亏虚， 《黄帝内经》 云： “肺主气， 肺为气之主， 肾为气之根”， 久病及肾。 《素问·咳论》： “肾咳之状， 咳则腰背相引而痛， 甚则咳涎”， 患者遇冷空气时咳得弯腰驼背， 表明久咳已伤肾。 因此要考虑有哪些因素导致咳嗽不愈， 又要考虑久咳是否导致了其他脏腑出现了虚损。

（1） 导致咳的诸多因素及处理方案： 早晨属少阳，晨起即咳， 表明阳气不足； 反复咳嗽不愈且易感冒， 表明肺气虚， 故用黄芪桂枝五物汤及玉屏风散来固表益气。久咳不愈， 《伤寒论》 云： “喘家作， 桂枝汤加厚朴、 杏子佳”， 故用桂枝汤加厚朴杏仁； 受冷即咳， 不耐寒湿，表明肺气虚， 宜固表祛寒和温阳散寒， 故用防己黄芪汤和甘草附子汤。

（2） 久咳导致的脏腑虚损： 盗汗表明阴虚， 先用李东垣的盗汗神方当归六黄汤， 觉味苦， 再换后世验方黄芪龙牡汤， 盗汗和自汗均已得到了控制。

《黄帝内经》 云： “心气虚则畏”， 怕与人打交道， 在背后突然叫她名字都会受到惊吓， 表明心气已虚， 故用生脉饮来益气养阴； 跑跳则咳甚， 表明气虚； 易烦躁，左尺脉浮， 表明肾阴虚。 《金匮要略》 云： “尺脉浮为伤肾”， 故用李东垣的人参饮子， 大补气阴， 药后精神即恢复。 久病及肾， 虚则补之， 补则缓之， 肾为气之根， 因此， 不能立即停药， 在有效方药的基础上加六味地黄丸补肾， 持续吃了1 个月， 以期长治久安。

案2 患者：许某，男，6 岁。初诊时间：2018 年11月17 日。主诉：咳嗽间作2 年。现病史：患儿咳嗽非常频繁，甚状令人担忧，伴喉痒，大便2~3 d 一次，大便黏滞不爽，有手汗，喝牛奶及吃面包均容易咳嗽，盗汗明显，容易出汗，睡不稳，纳差，喜冷饮，特喜欢吃西瓜。舌质淡红、苔黄腻，双尺浮弦。

处方：（1） 止嗽散、补中益气汤、黄芪桂枝五物汤、玉屏风；（2） 厚朴生姜半夏人参饮、小承气汤；（3） 连朴饮、葛根黄连汤；（4） 补中益气丸；（5） 当归六黄汤；（6） 黄芪龙骨牡蛎汤；（7） 人参饮子、四物汤、六味地黄丸加枕中丹（生地黄）。药物组成：麦芽糖30 g，炒麦芽10 g，山楂10 g，鸡内金10 g，神曲10 g，桔梗10 g，炙甘草10 g，紫菀10 g，荆芥20 g，百部10 g，前胡10 g，防风10 g，紫苏叶20 g，生姜40 g，升麻10 g，黄芪50 g，陈皮10 g，炒白术10 g，柴胡10 g，人参5 g，厚朴40 g，石菖蒲20 g，法半夏9 g，肉桂15 g，赤芍15 g，炒远志10 g，大枣30 g，黄连9 g，黄芩9 g，醋龟甲10 g，当归9 g，黄柏9 g，生地黄9 g，熟地黄9 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，浮小麦20 g，麻黄根20 g，葛根24 g，生石膏25 g，栀子10 g，藿香10 g，麦冬10 g，五味子15 g，川芎10 g，淮山药15 g，山萸肉15 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g。5 剂（膏方）服45 d，量为成人量的1/3。

二诊：信息随访，其父代诉，孩子一直状态不错，过年期间可能吃杂了，偶尔干咳几声，但无大碍。

按语： 咳嗽， 伴咽喉痒， 表明有外感， 方用止嗽散为主方； 咳嗽两年未愈， 肺气虚。 《名医类案正续编》云， 久咳不已， 肺气虚也， 加用补中益气汤和玉屏风散， 肺脾双补； 有手汗， 是脾虚， 因脾主肌肉， 遂加补中益气汤； 盗汗明显， 是阴虚， 遂加当归六黄汤； 容易出汗， 动之则汗， 是气虚， 遂加黄芪龙骨牡蛎汤； 大便2~3 d 一次， 是便秘， 采用黄仕沛治便秘通方； 厚朴生姜半夏汤甘草人参汤合小承气汤； 大便黏滞不爽， 是有湿热， 用连朴饮和葛根芩连汤； 喝牛奶容易咳嗽， 有胃寒， 因为牛奶是凉性的， 吃面包也容易咳嗽， 遂用甘草泻心汤寒热兼治； 睡不稳， 双尺脉浮弦， 表明肾气阴两虚 （《黄帝内经》 云尺脉浮弦为肾虚）， 遂用李东垣人参饮子合四物汤、 六味地黄丸加枕中丹， 滋阴潜阳， 益气； 特别喜欢吃西瓜， 有热， 六味地黄丸中地黄用生地黄； 口臭胃有热， 用泻黄汤。 药后3 d， 诸症好转， 吃一料膏方后， 诸症消失， 药证相符， 身体处于阴阳平衡状态， 有什么证用什么方， 有多少证用多少方是行之有效的。

2 体会

2.1 谨守病机 掌握要诀 “止嗽散”是程钟龄积30 年治咳经验之总结。临证是具体用时贵在把握十二字用方要诀即外感风寒，肺气失宣，咳嗽多痰。正如一代宗师程钟龄在《医学心悟·咳嗽》所言：“药不贵险峻，惟其中病而已。此方系予苦心揣摩而得也。盖肺体属金，畏火者也，过热则咳；金性刚燥，恶冷者也，过寒亦咳。且肺为娇脏，攻击之剂既不任受，而外住皮毛，最易受邪，不行表散则邪气留连而不解。经曰：微寒微咳，寒之感也，若小寇然，启门逐之即去矣。医者不审，妄用清凉酸涩之剂，未免闭门留寇，寇欲出而无门，必至穿逾而走，则咳而见红。肺有二窍，一在鼻，一在喉，鼻窍贵开而不闭，喉窍宜闭而不开。今鼻窍不通，则喉窍将启，能不虑乎？本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。宜其投之有效欤？”［3］

2.2 辨证论治 灵活化裁 方中仅有味辛而不烈，轻扬疏散之一味荆芥，祛风解表逐邪之力甚微，仅能微宣其表，对外感风寒，邪之尚盛，或久咳邪气不衰之疾，非其所能。此剂临证用时，重在化痰止咳，微宣其外，如果外感风寒，肺失宣降，虽经发散，而余邪未尽，仍咳嗽多痰者，投于此剂颇为适宜。故此方对新久咳嗽，咳痰不爽者，皆可加减应用。若表邪未尽，可选加防风、前胡、紫苏叶、生姜等味以疏散表邪；若咽喉中痒，或咽中有梗阻状，可倍桔梗，加牛蒡子、蝉蜕等味以清热利咽祛痰；若出现发热头痛、口干咽痛、或微恶风等表热证时，可选加桑叶、薄荷、连翘、黄芩等味以疏风清热；若燥热伤肺，干咳少痰者，可去荆芥、陈皮，选加桑白皮、枇杷叶、川贝母、瓜蒌等味以清燥润肺化痰；因湿痰内阻于肺而致咳嗽多痰者，可选加法半夏、茯苓、胆南星等味以燥湿化痰；若久咳缠绵，按照久病多瘀之古训，则又当痰瘀同治，可选加搜风入络之虫类药，如地龙、白僵蚕、全蝎、蝉蜕之属，以祛风解痉，化痰散结。

2.3 宣降相宜 顺通肺气 止嗽散中桔梗与白前配伍，极具配伍精义，因肺主宣发肃降，故用此二味药物以宣肺降肺。桔梗味苦而性平，善于开宣肺气；白前味辛甘性亦平，长于降气化痰。二者同用，一宣一降，相辅相成，以复肺气之宣降，肺之宣发肃降正常，何咳之有？故其配方功效甚佳，值得在临床上推广应用。