从五脏和外感六淫辨治小儿湿疹

侯改灵 邹 洁*

（河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450046）

湿疹中医学又称浸淫疮、飞粟疮、秃疮、血风疮、风热疮等，又因其发病部位的不同将其命名为旋耳疮、肾囊风、阴囊风、四弯风等。是一种常见的由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病，临床表现多种多样，主要表现为剧烈的瘙痒，明显的湿疹样变和皮肤干燥，严重影响患者的生活质量。本病绝大多数初发于婴幼儿期，部分可发生于儿童和成人期。各家对于湿疹的病因病机说法不一，本文将总结各家之言，从五脏和外感六淫方面论述其基本病因病机及确定治则。

1 谨守病因病机

外感六淫多为感受风、湿、热之邪，三者常相互兼加，感受风热之邪是本病发病的重要诱因。外感风热之邪，病位相对表浅，易于祛除。湿热之邪侵袭人体，常留恋在上、中、下三焦，易致病程缠绵。感受热毒之邪，多起病急、重，迅速入里内陷脏腑。

1.1 风热 风为阳邪，轻扬开泄，常伤及肌表，其善行而数变，多具有瘙痒难耐、发无定处的临床特点，是导致本病的重要因素。风热侵袭人体，使玄府闭塞不通、外邪不得表解，内不得疏散，肌肤失于宣发而发病。风邪易袭阳位，头为诸阳所会之所，风热上攻则致头上散生成片，常常燥痒，毛发稀少，有类白屑，名曰秃疮。《洪范·五行》曰：“火曰炎上，热毒上攻，两阳相灼，故疮生于头，法当解陈莝之积热。”

1.2 湿热 湿邪犯表，阻于肌肤腠理，可导致阳气郁闭、血行不畅而发病。湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机，内侵困阻中焦，则致脾失健运，气血津液运化不畅，脾主四肢肌肉，故躯干及四肢尤其关节处可见渗出、浸渍等皮损表现。湿性趋下，易袭阴位，则可见阴囊、肛周、足趾湿疹。湿邪流恋，临床特点表现为反复发作，病程缠绵。

1.3 热毒 诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火，热毒为火热郁积所成，火热入于营血分，聚于局部，腐蚀血肉，发为痈肿疮疡，临床表现为斑疹色红、糜烂、渗液、化脓，并可发生臖核肿大。《灵枢·痈疽》说：“大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓。”

2 溯本求源

湿疹虽病位在表，但与五脏相连，风、湿、热既是致病之邪，又是与五脏相合产生的病理产物。心经热盛、脾胃肝胆湿热复感风邪，内外合邪，相搏于肌表而成；肺失宣发肃降，肝肾阴血亏虚，致肌肤失养，亦是慢性湿疹难治之源。

2.1 心经热盛 诸痛痒疮，皆属心火，《活幼心法》曰：“盖心主血，血热生风，热郁内甚，递相传袭，火能生土，血注阳明，阳明主肌肉，风热与血热相博，发见皮肤，其名不一始生微痒为热轻，肿痛溃烂为热极，血凝化水，气滞成脓，甚至寒热作而饮食减，尤可虑。宜宣泄风毒，凉心经，解胃热，用当归散加黄连、升麻、干葛。”［1］

2.2 脾胃湿热 诸湿肿满，皆属于脾，湿邪多由脾病所生，饮食失宜，脾失运化，湿从内生，复感外邪，内外合邪泛溢肌肤而成湿疹。《外科心法要诀·黄水疮》［2］云：“黄水疮，此证初如粟米，而痒兼痛，破流黄水，浸淫成片，随处可生。由脾胃湿热，外受风邪，相搏而成。”《活幼心法》云［1］：“有遍身糜烂成片，甚至烦躁，衣不可着，盖因风火内郁于阳明，流毒于外。用百解散加五和汤，入何首乌、荆芥、白芷，及牛蒡汤当归散、木通散、五黄汤，涤荡肠胃，解散风热，其疮自愈，不致再生。”

2.3 肝胆湿热 足厥阴肝经循行抵前阴，肝失疏泄，中焦气机上宣下达不利，内湿不化，痰湿日久则化热，湿热循经延及阴囊，适逢风邪外袭，进而导致阴囊湿疹的发生。

2.4 肺热壅盛 湿疹在现代医学上又称为特应性皮炎，研究表明湿疹的发生与过敏性哮喘密切相关［3］。急性湿疹也可由肺热壅盛而引起。由于肺与皮毛联系紧密，外邪如风、热、湿、毒等从皮毛而入，首先犯肺，肺气失宣，肺还有通调水道的功能，若肺气不宣，肃降无能，水液不得通调，则发之。

2.5 肝肾阴虚 肝藏血，肾藏精，肝肾同源，湿疹反复发作，耗伤肝肾阴血，阴血虚不仅使肌肤失养，更生内风，外风引动内风，两者相会于肌肤腠理之间，致使病程缠绵。表现为皮肤干燥、肥厚、脱屑、皲裂。另外，脾肾阳虚时，水液无以转化，则生内湿，当遇风感寒时，亦可导致肌肤瘙痒、水液浸渍。

3 以病机为纲 把握湿疹治则治法

结合湿疹病因病机的探讨，本文主要从祛风、清热、祛湿、补虚四大方面论述湿疹的中药内治法，当然研究表明中药外用亦能有效治疗湿疹［4］。

3.1 祛风 止痒必先疏风，湿疹首先要选用治风的方法，如针对外风，有祛风散寒、发散风热；针对内风，有平肝熄风、滋阴熄风、清热熄风、养血熄风、通络搜风等。历代祛风方多选用消风散及升麻消毒，选用荆芥、防风、白芷、羌活、升麻、牛蒡子、薄荷、菊花、蝉蜕、苍耳子、紫苏叶、藁本等药物疏风解表。

3.2 清热 热邪易夹风、湿之邪致病，临床常用龙胆泻肝汤、追风解毒汤、白虎汤、四妙散、清营汤、黄连解毒汤等方剂。金银花、生地黄、黄芩、黄连、黄柏、连翘、赤芍、白鲜皮、栀子、牡丹皮、石膏、知母等均是治疗湿疹的常用药物。

3.3 除湿 祛湿之法主要有芳香化湿、利水渗湿、行气化湿、健脾化湿、温阳化湿等治法。脾为后天之本，主运化水谷，为气血生化之源，治疗湿疹时，不仅要除湿，更需顾护脾胃，防止内湿的产生。名老中医张志礼教授治疗慢性湿疹时认为，脾胃得健，湿邪得除，气血充盈则肌肤得养，皮疹才得以治愈［5］。另外，清热药物多苦寒，长期服用可损伤脾胃，因此，方中一定要运用健脾药。平胃散、除湿胃苓汤等方剂是祛湿代表方，苍术、藿香、陈皮、白术、土茯苓、茯苓、木通、苦参、地肤子、白鲜皮是常用除湿药物。

3.4 补虚 主要是滋阴养血，温补肾阳、健脾。“治风先治血，血行风自灭”，实验证明健脾养血祛风汤治疗血虚风燥型湿疹患者效果显著［6］。滋阴养血代表方四物汤、滋阴除湿汤，以金匮肾气丸温补肾阳，黄芪、白芍、熟地黄、炮附片、党参、白术、桑寄生等。

4 黄甡教授治疗湿疹临床经验

黄甡教授认为小儿湿疹，为湿热证居多，临床用药中常以麻黄连翘赤小豆汤加减治疗。其基本方药为炙麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、生姜、白鲜皮、地肤子、车前草、炒白术、生甘草、大枣。用药精简轻灵，方中麻黄、生姜意在辛温宣发，解表散邪，连翘、桑白皮、赤小豆、车前草旨在清热解毒利湿，白鲜皮、地肤子可燥湿止痒，白术健脾化湿，生甘草一方面可清热解毒，另一方面与大枣相配甘平和中。临症加减：若患儿热毒较重可合黄连解毒汤；若兼大便长久稀溏，除了运用健脾渗湿药物，可加用一味温补肾阳药物（如桑寄生、巴戟天、附片、吴茱萸等）；若病程日久，缠绵难愈者，一方面加用活血理气药物，另一方面可加用虫类药物入络，如蝉蜕、鳖甲、龟甲等。

5 临床运用 疗效显著

患儿，男，4岁。2017年6月至黄教授门诊，以“反复皮肤瘙痒伴溃烂2年”为代主诉。现病史：患者从2岁时面部、颈部、四肢肘窝处出现湿疹，伴严重瘙痒，病变严重处可见溃烂化脓，间断予外用药膏（激素类、钙调神经磷酸酶抑制剂类、焦油类）及内服药物（抗过敏药）治疗，近2年来病情时轻时重，现症见：肘窝、腘窝处皮肤干燥肥厚，有明显苔鲜样变，中间严重渗出，皮疹处剧痒，后背皮肤漫肿瘙痒，纳差，夜间哭闹，手足心热，大便偏干，2~3 d 1次，小便调；舌质红，苔黄腻，双脉滑数。过敏史：无；既往史：既往体健。诊断：湿疹，证属脾胃湿热证，治以清热解毒，健脾通络为法。药用炙麻黄3 g，连翘9 g，赤小豆20 g，桑白皮10 g，生姜3 g，白鲜皮15 g，地肤子12 g，车前草10 g，生白术10 g，生甘草6 g，大枣3枚，黄芩10 g，知母6 g，川芎6 g，鳖甲10 g，蝉蜕12 g。2剂混匀共服6 d，水冲服。

二诊：皮炎渗出减轻，瘙痒明显减轻，纳可，大便正常。后患者又再次复诊3次，直至湿疹完全好转，方药均以上方加减。治疗期间嘱患者穿宽松纯棉内衣、避免剧烈搔抓和摩擦、勤用清水沐浴，尽量减少生活环境中的变应原、避免嗜食辛辣食物。患者停药3月后随诊，湿疹未再反复。