常忠生主任医师治疗脱垂性痔的临床经验※

陈步强 常忠生* 曹林峰 石 伟 梁兴旺

（上海中医药大学附属第七人民医院肛肠科，上海 200137）

常忠生主任医师是上海中医药大学附属第七人民医院肛肠科主任，上海中医药大学研究生导师，从事中医临床、科研、教学30余载，致力于“微创治痔”研究10余年，在临床上采用痔上黏膜多点位套扎合痔切除术治疗脱垂性痔病患者数以万计，主张在最大限度地保护肛门功能的前提下，尽可能的解除肛门不适症状。回顾性统计分析上海七院肛肠科脱垂性痔病患者1500余例，平均住院日为5～6 d，恢复正常工作或生活的时间为5～6 d，低于文献报道的6～8 d［1-3］；切口痊愈平均天数约为18～21 d，低于文献报道的24～28 d［4-7］。所有经常忠生主任医师采用痔上黏膜多点位套扎合痔切除术治疗的脱垂性痔病患者，均未出现肛门狭窄、肛门失禁等严重并发症，且术后创面出血较多的患者仅3例，通过缝扎止血后成功处理。其术后大出血发生率也远远低于文献报道的1%～2%［8-9］。本文就上海中医药大学附属第七人民医院肛肠科主任常忠生主任医师采用痔上黏膜多点位套扎合痔切除术治疗脱垂性痔病及术后中药康复的临床经验介绍如下。

1 术前准备

1.1 专科诊断 脱垂性痔病的诊断标准参照痔临床诊治指南（2006版）［10］，主诉以便时肛门肿物脱出伴便血为主，专科查体可见肛门缘不同程度、不同点位的结缔组织外痔或静脉曲张外痔增生隆起，可见或不可见内痔脱出暴露于肛门口，内痔表面黏膜糜烂或不糜烂，肛门直肠指检：齿线附近可扪及明显的柔性内痔隆起，伴有或不伴有肛乳头肥大、肛裂等，直肠下段未扪及肿块，指套可染血或不染血。

1.2 术前检查 完善三大常规、凝血常规、肝肾功能电解质、梅毒、艾滋、丙肝、乙肝两对半、结肠镜、心电图、胸片、腹部空腹B超等检查。

1.3 术前灌肠 入院当天和手术当天早晨分别予大黄溶解液（中药大黄粉5 g加入300～500 mL温水中）清洁灌肠。

1.4 术前麻醉 体型较壮实者或者臀沟较深者，在排除腰椎病变的情况下，尽可能采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。体型较瘦小或者臀沟较浅者，肛门自然暴露较充分者可采用肛门局部阻滞麻醉，局麻前15 min可肌肉注射10 mg吗啡以减轻局麻时针刺的疼痛。

2 术中操作

2.1 术中探查 麻醉成功后，患者取左侧卧位，手术区消毒，铺无菌巾，肛门内采用碘伏和石蜡油混合液浸润的纱布条进行消毒（单纯采用碘伏纱条消毒肛门内不适感较明显）。观察外痔的形态及分布区域，随后进行肛门、直肠指检，扪诊肛缘有无硬结或条索、齿线处内痔的部位和大小、肛管直肠环的软硬度、肛管口径的大小，同时采用两食指轻柔扩肛1 min，然后置入肛门镜观察内痔的点位，从而确定痔上黏膜的套扎点位和手术切口的设计。

2.2 术中痔上黏膜多点位套扎操作 患者左侧卧位，手术医师将牵有丝线的纱布团置入肛门内，缓慢牵拉丝线，使纱布团从肛门拖出（模拟团块状粪便排出情况），在纱布团拖出的同时，观察内痔脱出于肛门口的情况。在仔细观察内痔分布区域后，置入“U”型肛门镜，暴露内痔痔核及痔核上方直肠黏膜，依据痔核脱垂情况在痔核上方5 cm的区域内设计出一条或多条“纵向”排列的多点位黏膜套扎，其排列的黏膜套扎点位与直肠肠腔平行。其具体操作为在内痔核上方黏膜处用一次性负压吸引痔疮套扎器套扎痔上黏膜，套扎后若发现套扎黏膜较少时，可在原位再套扎1次以加强套扎基底部的牢固性。每增加一个套扎点位，需观察所有套扎点位之间的距离；同时做一次直肠指检以了解直肠下端管腔的大小和相邻套扎点位之间的黏膜舒展度，以避免形成肠腔狭窄。每完成一条“纵向”多点位黏膜套扎之后观察内痔脱出情况并与套扎前相比较，直至内痔脱垂较前明显缩小。

2.3 痔上黏膜多点位套扎操作注意事项 套扎前观察清楚脱垂性痔的分布情况，以及痔上黏膜有无脱垂等，然后依据内痔脱出情况和痔上黏膜松弛情况确定“纵向”多点位黏膜套扎。套扎痔上黏膜时可采用双胶圈套扎以增加牢固性。在完成每一次套扎后，必须行直肠指检，以辨别肠腔有无狭窄，同时确保每两个套扎点位之间有完整的黏膜间隔。套扎点位的多少主要依据内痔的脱出情况和痔上黏膜的松弛度，一般情况下，套扎3～5个点位即可达到明显的提升效果。

2.4 痔切除术 在套扎结束后，再次行纱布团拖出实验，观察内痔脱出情况，以便设计切口。放射状切口设计完成后，先用鼠齿钳钳夹切口内侧的内痔黏膜，然后用小弯钳钳夹切口外侧外痔皮肤，尽量使两钳夹点位呈一直线，沿这一直线，用剪刀或电刀放射状切除被钳夹的外痔、内痔至齿线上方0.5 cm处（若内痔较小可直接切除），然后用中弯钳钳夹未切除内痔的基底部，用10号丝线于钳下结扎。同法处理其他点位的外、内痔。每做完一次放射状切除和结扎后必须行一次肛门指检，以观察肛管口径的大小，预防肛门狭窄。

2.5 术中止血 行痔切除术时，既要术中彻底止血，又要预防术后迟发性的切口出血和内痔脱落时出血。术中止血可采用电刀电凝止血，也可采用压迫止血、缝合止血等方法，采用哪一种方法止血，视出血量的多少和出血部位而定。最常见的广泛创面渗血，采用压迫止血即可；点状、喷射状出血或明显渗血可采用电刀电凝止血；内痔出血采用结扎止血或缝扎止血；手术结束时的创面少许渗血可采用止血海绵填塞加塔形纱布包扎压迫止血。预防术后7～10 d被结扎的内痔脱落时出血的主要方法是术中结扎时反复结扎，手术结束后，置入肛门镜观察一下结扎点位有无松动和渗血。

2.6 术中预防止痛 手术结束时，肛门内纳入1枚消炎痛栓以预防术后切口疼痛。

3 术后常规处理

3.1 术后交代病情 待病人返回病床后，主刀医师到床旁交代病情，告知患者手术情况，并交代术后注意事项。

3.2 术后观察 术后2 h左右测量血压1次，并观察切口敷料染血情况。

3.3 术后预防性用药 常规口服草木犀流浸液片或迈之灵片改善微循环预防切口水肿；切口疼痛时口服氨酚羟考酮片1～2片（MALLINCKRODT INC生产，国药准字J20171086）止痛，常规口服中药汤剂预防便秘，组方：黄芪30 g，白术30 g，生地黄15 g，麦冬15 g，沙参15 g，当归15 g，枳实15 g，厚朴15 g，麻仁30 g。可随症加减。煎药方法：水煎煮15～20 min，每剂药300 mL，使用方法：早晚饭后150 mL口服，1剂/d。每天早上、晚上和排大便后外用中药熏洗坐浴消肿止痛，组方：五倍子15 g，煅牡蛎15 g，蒲公英15 g，虎杖15 g，制乳香15 g，制没药15 g，延胡索15 g。煎药方法：水煎煮15～20 min，每剂药300 mL，使用方法：每天早上、晚上和排大便后外用中药汤剂300 mL兑温水熏洗坐浴15～20 min，1剂/次。

3.4 术后换药 术后换药一般从术后第1 d开始，最好是在患者排便之后，以便观察切口疼痛、出血、水肿等情况。一般用美辛唑酮红古豆醇酯栓（成都第一药业有限公司生产企业，国药准字H51023703）1枚纳肛（止痛较佳）［11-12］，同时予具有提毒祛腐、敛疮生肌之功效的生肌玉红膏［13-16］外涂切口。若切口渗血较多，需压迫包扎止血；若肛缘水肿较明显，可采用硫酸镁外敷消肿。住院期间每天换药1次，出院后每周来院换药1～2次。

4 术后常见并发症处理

4.1 术后出血 一般指的是结扎内痔脱落时出血，其特点是：出血急，量较多，需要手术止血。处理方法：麻醉后找到出血点结扎或缝扎止血，止血后留院观察1～2 d。术后创面慢性渗血者，可口服中药汤剂收敛止血、凉血清热［17］，组方：白及30 g，大黄炭15 g，三七15 g，仙鹤草15 g，防风10 g，生地黄10 g，生黄芪10 g。煎药方法：水煎煮15～20 min，每剂药300 mL，使用方法：早晚饭后150 mL口服，1剂/d。

4.2 术后疼痛 术后切口疼痛剧烈、难以忍受者，予以吗啡10 mg肌注；便后切口疼痛但能忍受者，先行中药汤剂坐浴以消肿止痛、活血祛瘀为原则［18-21］，组方：延胡索15 g，虎杖15 g，乳香15 g，没药15 g，百部15 g，当归15 g，川芎15 g，白芷15 g。煎药方法：水煎煮15～20 min，每剂药300 mL，使用方法：排大便后外用中药汤剂300 mL兑温水熏洗坐浴15～20 min，1剂/次。然后予美辛唑酮红古豆醇酯栓纳肛消肿止痛。

4.3 术后肛缘水肿 肛缘或切口水肿较明显者，用硫酸镁外敷1～2周，若水肿仍未消退，则采用局麻下修剪水肿部位。

4.4 术后尿潴留 点滴不出者，予以留置导尿；小便可自解，但欠通畅者，予口服中药，组方：生黄芪30 g，车前子15 g，白花蛇舌草15 g，马钱子15 g（先煎）。煎药方法：水煎煮15～20 min，每剂药300 mL，使用方法：早晚饭后150 mL口服，1剂/d。

4.5 术后肛门坠胀 换药时常规太宁栓和替硝唑栓纳肛。配以口服中药，组方：柴胡15 g，升麻15 g，黄芪30 g，炒白术15 g，当归15 g，丹参15 g，陈皮15 g，姜半夏15 g，石菖蒲15 g，玫瑰花15 g，生甘草6 g。煎药方法：水煎煮15~20分钟，每剂药300 mL，使用方法：早晚饭后150 mL口服，1剂/d。

5 医案举隅

5.1 痔上黏膜多点位套扎合痔切除术治疗脱垂性痔病 患者曹某，女，70岁，退休职工。以痔脱出伴便血至常忠生主任医师专家门诊就诊，因“间断便时肛门肿物脱出伴便血30余年”入院，患者近30年以来，反复出现便时肛门肿物脱出，且脱出后不可自行回纳，需手助回纳，间断伴有便时滴血，色鲜，量或多或少，无便时肛门疼痛不适，平素大便基本每日可行，便质以成形居多。专科检查提示：（截石位）肛缘3、7、11点位结缔组织增生，伴有11点位内痔黏膜半脱出肛口，且表面黏膜糜烂，肛门指检直肠下端未扪及肿块，指套无明显染血。术前检查包括肠镜检查未见明显异常，在肛周局部麻醉下予以痔上黏膜多点位套扎合痔切除术。手术方法：在痔上黏膜3~4 cm处，分别在3、7、11点位套扎直肠黏膜以部分提升脱垂的内痔，经套扎后，观察11点位外脱垂的内痔已部分回纳于肛门内，然后放射状剥离11点位混合痔至痔上黏膜0.5 cm处，丝线结扎处理，同时放射状切除3、7点位结缔组织外痔。术后患者疼痛轻，未服用止痛药，术后第1 d正常排便，术后便时轻微疼痛，少许便血，无切口水肿，术后第7 d出院，门诊隔天换药1次，3周后切口愈合，随访1年未见复发。

6 结语

常忠生主任医师认为，脱垂性痔病虽可采用中西医结合的方法保守治疗，但复发的频率往往逐年增加，且症状逐年加重，或多或少给日常生活和工作造成一定的影响，目前临床上仍以手术治疗为首选。手术的方法有多种多样，如痔上黏膜环切或选择性环切手术，痔外剥内扎术，痔套扎术等等。痔上黏膜环切或选择性环切因其有吻合钉残留，常忠生主任医师常常不作为常规推荐手术，但不管采用何种手术方法进行治疗，创面小、痛苦轻、恢复快、并发症少是肛肠科医师追求的目标。为此常忠生主任医师将痔套扎技术进行改良，运用于痔上黏膜套扎，以提升脱垂的内痔为目标，从而缩小脱垂的内痔，使得需要进行外剥内扎的痔核组织变小，使得肛缘的切口变小，以达到“微创治痔”和中药康复的目的。