呼吸专业四证合一的中医住院医师规范化培训模式探索

刘琼 赖洁怡 孙晓静 李官洪 邓银河

（广州中医药大学第一附属医院综合科，广东 广州 510405）

为逐步完善我国医学人才培养体系，建立适应医学人才的培养制度，2013年我国批准首批64所高校开展临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点，2014年制定《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，2015年正式出台《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》［1］，自2015年起国家实行了《执业医师资格证》《住院医师规范化培训合格证书》《硕士研究生毕业证》和《硕士学位证》四证合一［2］。这是我国医学教育模式的重大变革，也是尽快培养更多、更好医学高层次专业人才的重大举措［3］。

住院医师规范培训的目标是帮助医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训［4］，是规范化培训完整高素质临床医师的成长渠道。中医住院医师规范化培训是培养中医临床医师的重要方法和环节，是进行中医医院临床队伍建设的基础［5］。研究生教育作为中医高等教育的重要组成部分，是提高国力和国际竞争力的主要途径［6］。专业型研究生的培养目的是在本门学科上掌握坚实的基础理论和系统的专门知识，具有从事科学研究工作或独立担负专门技术工作的能力。卫生计生行政部门探索住院医师规范化培训与医学硕士专业学位（指临床、口腔、中医）研究生教育有机衔接的办法，逐步统一住院医师规范化培训和医学硕士专业学位研究生培养的内容和方式［3］。四证合一的住院医师规范化培训是一种新的培养模式，如何能兼顾临床和科研的全面培训是中医院校面临的一个课题。为了完成中医住院医师培养和专业学位硕士的“四证合一”的培养目标，我们通过五年的实践，按照如下培养规划，取得了良好的效果，现总结如下。

1 注重临床培训

住院医师规范化培训要求33个月的轮转时间，有利于实现理论知识到实际应用的转化，提高专业学位研究生的临床诊疗水平。医师执业资格证的考核分别在第一年的六月的实践技能和八月份的综合笔试。我们把住院医师培养的第一年主要目标定为顺利通过医师执业资格证的考核。

参加住院医师规范化培训的研究生在各临床科室轮转过程中，将中医思维的培养作为中医规范化培训的重点，教学中将临床带教活动与中医思维培养融为一体并相互促进［7］。中医药学有着悠久的历史和深刻的文化特征，发挥中医药的优势和特色，提高中医药课程的教学质量，是中医药教育教学的基本任务［6］。我们多采用临床小讲课、教学病例讨论、教学查房、门诊跟诊等多种形式培养住院医师的中医思维。例如对于咳嗽患者，通过中医的“四诊八纲”，望、闻、问、切四诊后，根据有无表证，先分外感咳嗽还是内伤咳嗽；再根据痰的色、质、量、味、口干与否，大小便情况等辨别寒热；根据病情、病程辨别虚实或虚实夹杂；再根据症状、舌脉分清脏腑、阴阳，通过八纲辨证能清晰地了解咳嗽的病位、病性、病程，以培养中医的辨证思路。

对于呼吸科研究生来说，轮转到呼吸科的时候，学习肺功能的操作和呼气峰速仪（PEF）的监测方法、支气管激发试验和支气管扩张试验、胸腔穿刺抽气术、胸腔穿刺抽液术等呼吸内科的常用操作技术。在轮转到急诊科、重症监护室（ICU）、麻醉科时学会经鼻（口）气管插管术、心肺复苏术等常用急救操作技术。在轮转到心血管科、外科、骨科等专科时学会处理急性心肌梗塞、急腹症等危急重症的抢救方法。危急重症的抢救对中医住院医师的培训也至关重要，关系到患者的生命安全，是住院医师的基本能力培训。

在中西医结合培养的过程中，我们始终贯穿着我院首席教授陈镜合教授提出的“现代中医”理念：即“古为今用，洋为中用，先中后西，能中不西，中西医优势互补”的原则，突出现代中医的优势作用，在疾病的危重阶段，采用现代医学的先进抢救手段，为继续治疗获得宝贵的机会，待病情稳定后用中西医优势互补的方法，在疾病的缓解阶段用中药调理为主，逐步减少西药的数量和用量。我院有多个国家级、省级名医工作室，在规范化培养的过程中，在各科室名医工作室的氛围熏陶下，逐步培养出规范化培训医师的中医思维能力。

2 注重科研培养

在住院医师规范化培养的背景下，专业学位研究生临床轮转时间延长，不可避免的矛盾在研究生第二年凸显出来［8］。住院规培医师大多数没有接受过科研的培训，常常不知如何进行科学研究。加上规培的时间紧张，研究生们每个月都面临着入科教育、出科考试等繁重的临床工作、学习，如导师不能有计划地进行科研方面的培养，研究生往往在科研能力和水平方面处于薄弱水平，甚至难以完成研究生毕业论文而延迟毕业，甚至拿不到《硕士研究生毕业证》。因此，我们在加强中西医临床实践的同时，每月定期组织规培研究生学习专科疾病的最新诊治指南、医学文献，学习大样本、多中心、随机对照的研究方法，并邀请资深的老师一起解读文献，开展科研学术沙龙。通过组织学术沙龙，能够帮助研究生们开阔思路，了解本学科领域的前沿进展，激发创造力和科研精神［8］，为课题的开展、设计奠定基础，并根据学生们自己感兴趣的研究方向寻找新的研究思路，逐步培养研究生的创新能力。

有些院校为了达到规范化培训的时间，削减了医学统计学的课时，这种做法虽然保证了临床培训时间，但对研究生的科研培养不利，会造成研究生在医学文献的学习中以及今后的科研设计、医学资料统计中面临着思维混乱的局面。我们提倡重视培养研究生的医学统计学能力，通过参加院内讲座、视频、参考书等方式弥补课堂的不足，通过不断学习、交流，以提高临床型研究生的科研水平和能力。

在科研工作和临床工作的关系中，我们本着科研围绕临床工作开展的理念，在住院医师培养的第二年上半年进行研究生课题的开题工作，并设计临床观察表格，以确保有足够的时间进行临床观察。在完成开题后，可将开题报告进一步修改、完善，在每年的1—2月开始进行申报国家、省市级各级课题的工作，通过课题的申报工作进一步锻炼、培养研究生的科研创新能力。

此外，我们积极鼓励研究生在规范化培训的第二年下半年完成一篇论文的写作、投稿工作，可以总结临床上的典型病例、误诊病例以及中医治疗的有效病例。通过论文的写作，锻炼研究生的提炼、归纳总结能力和临床思维能力。由于投搞周期较长，一般建议研究生提前半年到一年的时间进行准备。

3 注重就业前培养

住院医师培养的第3年面临规培的结束和寻找就业机会。建议研究生在三年级上半年准备好就业简历，最好附上论文录用的通知，并在简历中增加科研、论文的经历及成果，以增加就业竞争力。

目前对于临床轮转科室的安排，全部参考住院医师轮转要求进行，没有考虑专科研究生的特殊性，基本忽略了三级学科的轮转［3］，因此对于呼吸专业的规培医生在第三年要求回到专科轮转学习，最好能加强纤支镜等专科技能的培训，住培基地尽可能为规培医生提供学习机会，如各大呼吸学会的“手把手纤支镜培训班”等。在呼吸机的操作方面也应进一步提高，学会有创呼吸机、无创呼吸机的上机操作、参数的调节、有创无创序贯通气的衔接、撤机的准备工作，进一步提高规培研究生的专业水平和就业能力。

在第3年下半年进入试工阶段前，学习往届研究生撰写的就业指导，并在试工结束进一步完善细节，为下一届师弟师妹提供宝贵的就业经验。

规培结束前，顺利通过考核的同学能拿到《执业医师资格证》《住院医师规范化培训合格证书》。“四证合一”的研究生们还面临着撰写论文、论文答辩等环节，才能拿到另个2个证《硕士研究生毕业证》和《硕士学位证》。近年来论文盲审对论文的质量有了更高的要求。因此要求同学们要及早完成论文，反复进行论文的修改和查重的工作。

通过以上的3年规划，能完成住院医生的规范化培训和专业型研究生的双重培养任务，实现“四证合一”的培养目标。但培养高质量的中医药科研人才任重而道远，需要带教老师与规培研究生的努力才能实现，今后我们将不断探索和完善呼吸专业规范化培训体系，克服困难，确保“四证合一”医学专业硕士研究生培养质量不断得到提高，为国家培养合格的高水平的医学复合型人才［3］。