从脏腑论治肠癌术后的腹泻

张皓婷

（沈阳市中医院内六科，辽宁 沈阳 110004）

结直肠癌术后有多种并发症，其中腹泻是最常见的并发症之一，其原因可能与肠道吸收能力减弱、回盲瓣抗返流功能消失、菌群紊乱、内环境改变、肠管吻合口炎症、肛门括约肌功能失调等因素有关［1］，甚至饮食改变及情绪的变化等都是导致术后腹泻出现等原因之一。因长期腹泻造成了患者肛门及局部皮肤糜烂溃疡，甚至因不定时的腹泻，连出行都造成严重的心理障碍。常规西医治疗主要是应用盐酸洛哌丁胺、微生态制剂等药物治疗，临床疗效欠理想。而中医药在此时突显其良好的治疗效果，不仅可改善肠癌术后的腹泻情况，还可以针对原发肿瘤进行辨证抗肿瘤治疗。通过患者的临床表现及中医脏腑理论特点相结合，以下将从脏腑论治肠癌术后腹泻的治疗。

1 病因病机

肠癌术后的腹泻，其主要表现仍是以排便次数增多、粪便稀薄，甚至出现泻出如水样为主。属于中医“泄泻”范畴，但究其病因主要为大病久病后，脾胃受损、肾气亏虚为主。明代张介宾《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃虚弱，则不能腐熟水谷、运化水湿，水湿不化，湿滞内生，混杂而下，故成为泄泻。此外，中医对肠癌病因的认识主要包括正虚为本，兼夹六淫邪毒、情志失调及饮食内伤［2］。将两者病因相结合，可得出本病的基本病机为脾虚湿盛，脾失健运，肠道清浊部分，传导失司，同时与肝、肾、肺关系密切。

2 从脏腑论治

2.1 从脾论治 对肠癌患者而言，脾气虚弱是其基本病机。《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”结合肠癌患者平素嗜食肥甘厚味、烧烤辛辣之品等，致使脾胃虚弱，湿热之毒内蕴，终成癌瘤。患者素体脾胃衰弱，加之手术，脾胃之气更加耗伤，故如《古今医鉴·泄泻》所云：“脾胃为水谷之海……，脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻。”脾失健运，水湿不化，脾不升清，湿邪困脾，更加重泄泻。《素问·阴阳应象大论》云：“湿盛则濡泻。”《金匮钩玄》云：“泄注者，土主湿，湿主脾，湿下注，故泄注也。”《类证治裁》曰：“泄泻者，胃中水谷不分，并入大肠，多因脾湿不运。”患者术后，脾胃功能更加虚弱，运化水谷精微功能减弱，若此时过食滋补之品，反而更加滋腻碍脾，使脾虚湿盛，加重泄泻。《医碥·泄泻》曰：“有脾虚不能受食，食毕即肠鸣腹满，必泻出所食方快，不食则无事，名脾泻。”《素问·藏气法时论》曰：“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”故治疗上主要以健脾益气为主，常用四君子汤、补中益气汤、参苓白术散等为基础方。故常用黄芪、党参、白术以健脾益气；茯苓、泽泻淡渗利湿等健脾益气、渗湿止泻之品。金维等［3］研究参苓白术散加减治疗84例结肠癌术后腹泻患者，发现治疗组单用参苓白术散比应用蒙脱石散组的患者腹泻次数明显减少，且还对血红蛋白及体质量指数的升高有良好的效果。脾气宜升，胃气主降，且脾以健为运。故在治疗时可配合风药的运用，其一可使脾气健运，使补而不滞，其二“风能胜湿”，升阳化湿，有助于泄泻的治疗。常用升麻、葛根、柴胡等，用量宜少，可起到画龙点睛之效。

再者，脾胃为后天之本，气血生化之源。《脾胃论》云：“元气充足，皆有脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之所由生也。”提出了在疾病的治疗中一定要调理脾胃。而上述常用之品，如黄芪、党参、白术等药物其现代药理研究均提示具有调节机体免疫力、抗肿瘤之功。所谓善治百病，以脾胃为先，脾胃纳运协调，正如《素问·经脉别论》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”肠癌患者治疗中一定要注重保护胃气，即“有胃气者生，无胃气者死”。

2.2 从肾论治 《人斋直指方论》云：“人皆以泄为脾恙，而不知肾病有泄焉。”对于肠癌术后患者长期泄泻，《景岳全书·泄泻》曰：“久泻无火，多因脾肾之虚寒也。”《医宗必读》曰：“溏泄，久而不愈，是肾虚失闭藏之职也。”临床该类患者可见明显手足肢冷，下利清谷，腰膝酸软，面色 白，舌淡胖，苔白腻等一派虚寒之象。因脾主运化，肾司二便；肾为先天之本，主一身阴阳，脾为后天之本，主一身气血；久泻之后，脾失健运，运化水谷精微失职，不能充养肾阳；肾阳亏虚，命门火衰，失于温煦，上不能温煦脾土，下不能固涩二便。两者相互影响，故在治疗上，主要以温补脾肾，收敛固涩为主。《医方解集》中提到：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃，故大补下焦元阳，使火盛土强，则能制水而不复妄行。”《冯氏锦囊》云：“若肾气实，则能约束不泻，虚则失职而无杳固之权矣。”故方以四神丸为主，方中补骨脂温补肾阳，肉豆蔻、吴芋温中止泻，五味子收敛固涩。此外还常用菟丝子、覆盆子、芡实、巴戟天等温补肾阳之品。若久泻滑脱不止，则可适当加用真人养脏汤或配伍收敛固涩之品。《本草求真》：“乌梅，酸涩而温，入肺则收，入肠则涩。”主要常用诃子、乌梅、五倍子等。陈琪［4］运用真人养脏汤加减治疗 60例结直肠癌术后腹泻的临床观察，对照组采用盐酸洛哌丁胺治疗，两组患者经7天治疗后，治疗组可明显改善患者排便功能，同时还可减轻患者躯体疼痛、调节情志，有助于改善患者生活质量。在肠癌的治疗中补肾法亦为治疗大法，常用的补肾健脾中药，如黄芪、菟丝子、首乌等药物可参与免疫调节，提高NK细胞活性，增加机体免疫力［5］。

2.3 从肝论治 《素问·举痛论篇》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”最早指出情志失常，愤怒可以导致泄泻发生。此后众多医家对此进行了探讨，张景岳在《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”唐容川在《血证论》云：“肝性疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所难免。”故有“肝与大肠相通”之论［6］。肝主疏泄，调畅气机，当肝气被郁，气机升降失常，肠道气机逆乱，故导致泄泻；再者肝郁横逆克脾，致使脾失运化，水湿内滞，清浊不分，亦为泄泻。治疗上以疏肝理气，养血柔肝为主，兼顾健脾。方剂以痛泻要方、逍遥散为基础方。方中柴胡、枳壳疏肝理气，当归、芍药养血柔肝，白术、陈皮健脾理气。李志明［7］运用逍遥散联合乌梅丸治疗40例大肠癌康复期胃肠功能紊乱的患者，对比口服药物前后患者的临床症状改善情况，对患者腹泻、腹胀、纳呆等临床症状均有良好的改善，总有效率可达72.5%。

其次，肠癌患者本身多有情志不遂，性格抑郁，加之长期腹泻，心理压力骤增，极易形成肿瘤抑郁，而究其根源为肝气郁结，脾失健运［8］。《丹溪心法》云：“忧思太过，脾气结而不能升举，陷入下焦而泄泻者，开其郁结，补其脾胃，而是谷气升发也。”通过从疏肝解郁法来调理情志，从而有效缓解患者的消极情绪，使气机畅通，从而达到“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”

2.4 从肺与大肠论 总所周知，“肺与大肠相表里”，手太阴经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺，两者通过经脉相互络属。肺主水、宣发肃降，散布津液，可促进大肠传导，而大肠传导糟粕，腹气畅通，以有助于肺气的下降，两者之间相互制约，相互影响。当肺失宣降，不能输布津液，肠道内痰浊、邪毒互结，可导致肠癌的发生［9］。肠癌术后的腹泻亦与此有密切的联系，且肠癌的患者宜常伴有肺气不宣之症状，如咳嗽、声低懒言、自汗、畏风等症。《医经精义·脏腑之官》云：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”治疗上以宣发肺气为主。因肺为娇脏，位于上焦，主宣发，故在治疗时药性宜轻灵，药量宜轻，即《温病条辨》所云：“治上焦如羽，非轻不举。”常选用桔梗、紫苏、枇杷叶、杏仁等药物，宣通一身之气，即常说的“提壶揭盖法”。

3 从癌毒论治

肠癌术后腹泻虽为主要症状，但切要记得“治病求本”，即针对癌毒的治疗。有研究指出，肠癌的基本病机为“痰瘀郁毒”［10］，其中包含有痰浊、瘀毒等病理因素，故在治疗肠癌术后腹泻时，还应该针对上述病理产物给予对症治疗。如痰浊明显者，可配合半夏、胆南星、薏米等化痰泄浊的药物；如瘀毒明显，可加用三棱、莪术、半枝莲、花蛇草等活血通络消积之品，可起到防止肿瘤复发、转移之功。

4 医案举隅

患者么某，女，74岁。自述1992年10日无明显诱因出现便血，遂就诊于当地肿瘤医院，行肠镜检查，病理提示直肠腺癌，遂于该院行“直肠癌根治术”，未造瘘，术后病理提示高分化腺癌。术后于该院行辅助放化疗治疗，具体不详。2007年3月患者因下腹部不适，就诊于医大一院，完善肠镜检查，结果提示结肠癌可能性大，遂行“结肠癌切除术，远端闭锁，近端造瘘术”。术后病理提示：乙状结肠癌，中分化腺癌，淋巴结0/4枚无转移，癌结节1/1枚转移。术后行“POLFIRI方案”化疗6周期，后间断“CHOP+替加氟”维持治疗。2014年3日复查肠镜时发现升结肠（似回盲部）癌，腹部CT亦提示升结肠管壁异常增厚，故再次行结肠癌切除术，术后病理提示结肠癌，中分化腺癌。2014年 5月于该院行“XELOX方案”化疗7周期，具体为“艾恒200 mgd1，卡培他滨”1500 mg日2次口服，化疗后出现1度消化道反应，4周期后出现2度血小板减少，后行单药“卡培他滨”化疗1周期，之后复查病情稳定，无复发转移。

2016年3月17日初诊：患者自2016年 3月初无明显诱因出现腹泻，为黄色稀水样便，量多，既往每日仅需换 1～2次便袋，而现每日需换 7～10次便袋，局部造瘘口红肿疼痛，倦怠乏力明显，口干口渴，头晕目眩，食少纳呆，腹部胀满，手足不温，腰膝酸软，小便量少，夜寐一般。查舌淡，舌体胖大、有齿痕、苔白，脉细弱。中医诊断：泄泻（脾肾阳虚），治疗以温补脾肾，涩肠止泻为主。予四神丸合真人养脏汤加减口服，具体方药如下：附子 15 g，干姜 10 g，肉桂 15 g，诃子 20 g，芡实50 g，肉豆蔻 20 g，山药 50 g，天麻 15 g，党参 20 g，陈皮 15 g，白芍25 g，白术 20 g，木香 10 g，葛根 20 g，茯苓 20 g，佩兰 15 g，半枝莲 15 g，白花蛇舌草 30 g，金樱子 30 g，桑叶 15 g，吴茱萸 15 g，防风 15 g，藁本15 g，补骨脂 20 g，羌活 15 g。上方 5付，水煎服，早晚日2次口服。同时嘱患者避风寒、节饮食、畅情志，不可进食寒凉及刺激性食物。

2016年3月22日二诊：患者口服上方后，自述需换便袋的次数减少，每日约 5～6次，排便偶有成型软便，局部造瘘口红肿疼痛均减轻，倦怠乏力改善，手足转温，腹胀减轻，口干口苦，小便量增多，略烦躁，夜寐一般。查舌淡红，舌体胖、边有齿痕、苔薄黄，脉细弱。据患者现症状改善，调整中药汤剂家，具体如下：附子 15 g，干姜10 g，肉桂 15 g，诃子 20 g，芡实 50 g，肉豆蔻 20 g，山药 50 g，天麻 15 g，党参 20 g，陈皮15 g，白芍 25 g，白术 20 g，木香 10 g，葛根 20 g，茯苓 20 g，佩兰 15 g，半枝莲 15 g，白花蛇舌草 30 g，金樱子30 g，桑叶 15 g，吴茱萸15 g，防风 15 g，补骨脂20 g，羌活 15 g，知母 20 g，薏米 30 g，黄柏 20 g。上方5付，水煎服，早晚日2次口服。

2016年3月29日三诊：患者自述口服上方后，现腹泻较前明显改善，每日需换便袋的次数2～3次，成型软便较多，现无明显乏力，生活自理，时有小腹坠胀，仍口干，无明显口苦，手足较前转温，纳可，小便可，夜寐可。据其现病情变化，调整中药汤剂如下：附子15 g，干姜 10 g，肉桂 10 g，诃子 15 g，芡实 40 g，肉豆蔻 20 g，山药 50 g，天麻 15 g，党参 20 g，陈皮 15 g，白芍 20 g，白术 20 g，木香 10 g，葛根 20 g，茯苓 20 g，佩兰 15 g，半枝莲 15 g，花蛇草 30 g，金樱子 30 g，桑叶 15 g，吴茱萸 15 g，防风 15 g，补骨脂 20 g，羌活 15 g，知母20 g，薏米 30 g，升麻 15 g，石斛 10 g。上方 5付，水煎服，早晚日2次口服。

按语：该患者老年，女性，曾为因肠癌行3次手术治疗，术后均进行过放化疗，本次来诊主要想解决的问题就是近期无明显诱因出现的腹泻，根据其来诊时的症状，辨证求因，考虑主要是以脾肾阳虚为主。患者老年，本身就肾阳不足，失于温煦，阴寒内生，故可见手足不温；腰膝失养，故可见腰膝酸软；脾阳虚，不能腐熟水谷，故见食少纳呆；清浊不分，故见大量黄色稀便；脾失健运，气机不行，故可见腹部胀满。故治疗上以温补脾肾为主，运用了大量温中药物，如附子、干姜、肉桂以温补脾肾，山药、党参、白术以健脾益气；其次因患者腹泻近半月余，故配合涩肠止泻之品，予诃子、肉豆蔻、芡实以温中涩肠止泻；结合患者本身病史，肿瘤频发复发，故在佐以半枝莲、花蛇草以解毒消积、抗肿瘤；使以风药，如防风以健脾气，使补而不滞，以风胜湿，以加强止泻效果；配合桑叶清宣肺气。口服该药5付后，患者症状即有所改善，但出现了烦躁、口干口渴等相火之象，故配伍黄柏、知母以清虚热、滋相火。到三诊之时，患者腹泻已基本控制，故适当减少温中涩肠之品，但存在小腹坠胀、口干等中气下陷之证，故加升麻以升阳举陷，石斛以生津滋阴。随后患者病情平稳，未再出现明显腹泻。