医学生临床见习的实践与探讨※

张国民 唐源苑 谢 军 王诚喜* 刘平安*

（1 湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410208；2 衡阳市中医医院呼吸内科，湖南 衡阳 421001）

医学是一门专业性很强的学科，绝大部分的医学生将会成为一名医务工作者，直接接触患者；“健康所系，性命相托”，作为未来的白衣天使，医学生们任重道远，将要面对的是一个个鲜活的生命，而这些生命的背后是多少生命的为之牵肠挂肚；要提高在校医学生的临床能力，临床见习的作用不可忽视。面对未来的挑战，只有提高医学生的临床见习能力，才能尽早为临床输出优秀人才。

本文将从目前医学临床见习存在的问题，目前部分学校的教学经验、方案，及个人对改进措施的想法等方面论述。

1 存在的问题

存在的问题主要包括学生自身、见习带教老师、学校三方面。

1.1 学生方面

1.1.1 理论知识基础薄弱 临床见习是理论知识与临床实践间的桥梁，医学生们可以把抽象、枯燥的课本转变成活生生、丰富具体的实操。但随着医学向服务模式的转变，强调以病人为中心，患者更多愿意选择经验丰富的医生，这需要医学生们掌握相关疾病的基本诊疗技术和方法去获得病人的信任，而实际情况是理论课后，学生们未及时复习，相关延展知识更少有人主动查阅，不能获得病人的信任，所以见习效果往往不甚理想。例如询问病史时，不能抓住重点，时间耗费却不能获得有效信息；缺乏自己对病情的判断，病人云亦云；先入为主，对有类似典型症状、体征的病人，围绕相关疾病反复盘问，而不是系统了解；系统询问病情后，仍不能对相关疾病做出初步判断等。

1.1.2 缺乏良好的沟通能力 在校学生生活环境相对单纯，社交中需要运用技巧的情况较少，而在医院面对的是陌生人，许多学生面对这种情况无法及时适应，不知道如何开始交流。当沟通缺乏自信与沉着时，更容易引起病人的不信任。例如，接触病人时首先缺乏礼貌性用语，对谈话的目的没有提前告知，让病人产生突兀感；言语吞吐，不敢直视病人；询问病史时，不能把握话语的主动权，思路不断被病人“提问”打断；不能解决病人疑问时，无所是从等等。

1.1.3 见习目标不明确 大学课余生活丰富多彩，且许多学生缺乏对见习重要性的认识，所以往往时间冲突时，往往会“丢掉西瓜捡芝麻”，不去见习或是见习中途“人间蒸发”的情况屡见不鲜。

1.2 带教老师方面

1.2.1 临床教师培养学生素质和能力的意识不强 见习带教老师与大学专科教师不同，往往要承担较重的临床任务，同时资历深的临床医生还要承担规培生、实习生的教学任务，这使得老师们往往无心也无力在见习过程中培养学生的素质和能力。例如：有时教师直接介绍病人病史，然后进行病案讨论，而不是学生自己获得第一手资料，这样就造成学生沟通能力培养的缺乏，也不一定能对病情留下深刻印象；部分教师忽视见习生动手操作的重要性，不让见习生对病人进行相关检查，甚或没有示范；对考勤未有严格把关，对缺席早退现象“睁一只眼、闭一只眼”。

1.2.2 临床带教老师见习内容安排欠合理 临床见习时一般会尽量安排症状典型的病人。但实际上，有些科室症状典型的病人不多，这时候传统的“临床介绍+观察”的模式并不适用。带教老师缺乏对见习内容、见习方式的重新安排时，见习事倍功半。

1.2.3 见习前准备工作不充分 见习安排应基于学生对相关疾病有基本了解的基础上进行。少数教师把相关疾病见习安排在理论课程之前，见习前没有提醒预习，学生对该疾病的认识很少，见习效果大打折扣；见习前对基础临床技能、基本常识缺乏培训，导致见习学生面对临床举步维艰。

1.3 学校方面

1.3.1 缺乏对学生见习情况的整体调控 学校的作用不仅仅是为教授学生知识提供场所，对怎样学习，什么阶段应该达到什么样的目标，同样需要明确规划。往往现实是，没有明确的见习大纲，见习后缺乏考核制度，学生不知道见习时应该学什么，见习后应该达到什么样的水平，也不知道自己学到了什么，有什么不足。对“预见习”［1］安排较少，如临床技能室开放时间短，接触临床相关课程后，未及时为学生提供寒、暑假或是节假日临床见习点的平台。

1.3.2 缺乏对教师带教情况的整体调控 临床上，由于少有学校对带教情况反馈调查，不同老师之间的教学方式大相径庭，教学效果的好坏缺乏明确的规范再次指导教学；缺乏对带教情况的奖惩制度，对不同教学状态的教师予以鞭策或是鼓励。

2 目前教学方案经验

许多高校都将面临见习中突出的问题，在尝试解决这些突出问题的过程中，目前有如下模式为大家所推崇。2.1以PBL为主导的教学模式 PBL模式［2］即基于问题的学习模式，是一种以学生为中心，在真实背景的问题下，学生们一起合作、思考、解决问题的模式。这有利于培养学生的发现问题、独立思考问题、合作沟通的能力，并使其对知识点留下深刻印象。为目前各大高校实践运用较好的模式之一。

PBL在临床运用时，不同的教育者有不同的体会，实践中具体方案亦有差别。具体不同的方案会取得怎样的效果呢？北京中医药大学附属护国寺中医医院的王路宏［3］主任医师在见习带教中，通过病案导入式（CBI）、团队基础学习（TBL）、结合传统授课（LBL）三种教学法的不同组合在心血管内科常见疾病临床见习带教中应用，探索出其中效果最好教学法组合形式。方法:选择在本院见习的学生 104人；分成 4组，每组26人。分别采用 CBI+TBL+LBL， CBI+LBL， TBL+LBL及 CBI+TBL四种模式带教；以理论、实践技能、综合能力的考核成绩评价效果。结果：CBI+TBL+LBL组在考核中成绩最好，与 CBI+LBL，TBL+LBL比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且与 CBI+TBL比较，差异较大（P＜0.01)。数据证明 CBI+TBL+LBL的组合形式教学效果更好。也就是说在理论教学的基础上，学生自主发现问题，团队协作解决问题的方式更值得推广，同时自主学习又需在传统授课方式的基础上进行。

表1 四种教学模式组学生考核成绩评估 （x±s，分）

2.2 用微信等移动技术弥补PBL教学法在教学中的不足 PBL教学法也存在局限，主要问题如下：（1）该教学法主观性大，以学生提出的问题为导向，提出的问题受自身兴趣及发现问题能力的影响，因此不利于对知识掌握的全面性、系统性的了解；（2）学生提问缺乏事先与教师沟通，教师需对问题相关知识点进行即兴扩展和讲授，这对教师的自身素质、教学技巧及相关专业知识水平要求都较高；（3）由于受见习课时间、地点的限制，很难在课堂上覆盖所有知识点［4］。

微信等新媒体的运用能在传统授课之外进一步弥补PBL教学法在教学中的不足，其功效主要体现在教师与学生之间的沟通上，如教师在见习前成立微信群，告知见习相关疾病和其他注意事项，学生通过复习课本知识或查阅相关资料加深印象；在教学中，教师可以根据学生提问的相关内容进行分组；教学后，上传病人情况的 PPT及疾病相关最新指南或是临床操作技能视频，并对尚未在课堂上解决的问题予以解决；同时在教学的全过程中，掌握学生发言的积极性，为其学习状态的评价提供一定的参考价值，方便教师的调控。

来自西南大学的李莹，通过选取18位拥有手机的临床专业见习生进行试验，运用网上资源及群聊等方式调查与移动设备结合的PBL在医学见习中的效果，通过运用后对使用者的问卷调查［4］，得出以下结果：

表2 使用者对相关指标评价的相关指标

结果表明：移动技术支持下PBL学习方式对解决目前见习教学中存在的问题具有重要意义，它为学习者提供了随时随地查看病例、进行交流讨论、查找学习资源、记录反思内容的便捷性。

在微信运用的同时，要注意以下几点问题：（1）注意保护学生、患者隐私，不得随意转发PPT及相关病人信息相关内容；（2）对于一些重要的技能操作视频，教师上传微信群前需要通过教学组的共同评估、预审再予以发布［5］。

3 个人观点

怎样提高见习效果？这个问题的解决需要多管齐下，从学生、带教老师、学校等多方面共同改进。

正如在上文问题中提到的，解决学生问题的方式的最重要的还是要发挥主观能动性，改变学习态度，竖立正确的学医目标；并努力巩固自己的基础知识，拓宽自己的视野；在形成正确态度与夯实基础的同时，培养自身与人沟通的能力，例如，适量参与类似义诊、社团活动或是自己利用空闲时间去医疗机构见习等；再者，临床技能一样重要，实操例如体格检查、血压计的使用都是临床最基础的知识，是医师对患者病情了解的直接方式，医学生们可以利用空闲时间观看视频、多去实操技能培训中心锻炼，抓住见习时能动手的机会操作等方式提高自己能力。

带教老师方面问题同样不可小觑，“十年树木，百年树人”，一个优秀人才得来不易，离不开老师们的悉心培养。教师们应尽力为学生树立一个模范，对待工作坚持认真、负责，不能消极态度应对；并思考如何提高教学能力，利用平时带教时学生的反馈，查阅文献等方式，形成自身个性化的良好的模式；同时，对学生的考勤情况严格要求，对学习目标不明确的学生，应适当单独教育；再者，注重对学生医德医风及医学伦理等方面的教育，利用自身经历与学生在闲聊、与病人沟通等其他方面渗透。

学校相关部门应加强对师生双方面的调控：在学生方面，首先应该提供更加良好的学习环境；联系医院，为学生提供自身空闲时间见习的机会；开放学校临床技能培训中心的时间适当增多，并安排专职教师、实践相关课程，把握学生“预见习”环节；组织与临床相关的在校活动，例如临床技能操作大赛，临床医生对目前临床学习方式等问题相关知识的个人经验分享等；同时，把见习的考勤状况纳入期末总成绩中，并令其所占比例达到足够引起学生重视水平；再者，有条件的学校可以编写自身见习大纲，明确见习内容、目的，学生每阶段应达到水平，并分发到学生手中。在教师方面，需对其进行教学技能培训，使教师们在大前提下再形成自身风格；对优秀的教师应有相应的表彰，在教师中形成良好的教学氛围。同时，教育需要不断调整，利用学生、教师双向反馈，如调查问卷的设立，了解学生想了解、所欠缺的知识点，教师的教学效果，教学状况等情况，及时调整培训内容，并让教师对自身教学方式的效果有大致了解等。

4 讨论

见习已成为各大医学高校培训医学临床人才的重要环节，但是见习的效果不尽相同，输出更多高素质的临床工作者需要我们在了解问题的同时，在新时代中不断探索良好教育方式以解决问题，而目前教育模式还不够丰富，需要后人不断探索，加以补充。同时在教育反馈问题上，重识程度应当提高，以期达到更贴合学生及教师的模式。