从五脏论治甲状腺功能减退症※

王府存 刘春红 陈芝燕 覃诗华

（广西中医药大学研究生院，广西壮族自治区 南宁 530000）

甲状腺功能减退症（简称甲减），是由多种原因导致甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足而引起的一组临床综合征，以基础代谢率和神经系统兴奋性下降为主要表现，其表现为畏寒、乏力、嗜睡、食欲减退、手足肿胀感、记忆力减退、少汗、关节疼痛、肌肉疼痛、僵硬、体质量增加、便秘，女性月经紊乱或月经过多、不孕，或见表情呆滞、精神抑郁、反应迟钝、语速减慢、声音嘶哑、听力障碍、面色苍白、轻度贫血、颜面和（或）眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、黏液性水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄，或见毛发稀疏干燥、跟腱反射时间延长、肌肉收缩与松弛均缓慢、脉率缓慢，常可伴有心血管、消化、呼吸、精神神经等多系统的损害。甲减并无对应中医名，现多根据其临床症状，将其归属于中医“瘿劳”“虚劳”“虚损”“痰饮”“水肿”等范畴［1］。甲减属本虚标实之证，虚多实少，阳虚为本，邪实为标。本病病理变化复杂，累及脏腑较多，重责于脾、肾，与肺、肝、心有关。现就甲减从五脏论治论述如下。

1 中医对甲减的认识

关于瘿劳，《千金要方》提出“石瘿、气瘿、昔瘿、土瘿、忧瘿、五瘿 "的名称，将甲减归为“瘿劳”［2］。宋代《圣济总录·皮瘤门》赵佶认为“忧瘿”“劳瘿”“气瘿”则本于七情。关于虚劳，《内经》首次提出“虚”“劳”。《诸病源候论》中提出“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也。”各代医家均认为多需从同补先后天治疗虚劳。关于痰饮，张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，并立《痰饮咳嗽病脉证并治》专篇加以论述，提出痰饮的形成与肺、脾、肾关系密切，并指出痰饮总治则为“当以温药和之”。关于水肿，《诸病源候论·水肿候》首次提出：“夫水肿病者……肾脾虚弱所为。”《丹溪心法·水肿》将水肿分为阴水、阳水两大类。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”叶天士提出治阳水可“通表利小便”，治阴水可“暖水脏，温脾肾”。

2 从五脏论治甲减

2.1 从脾论治 脾为后天之本，主运化、统血，输布水谷精微，为气血化生之源。《素问·玉机真脏论》曰：“脾脉者土也，孤脏中央以灌四傍。”脾居中焦，运化水谷与水湿，灌溉心肝肺肾，濡养五脏六腑、四肢百骸、皮毛及筋肉，调节全身水液输布。脾失健运，水谷精微难以转运，则食欲不振，便秘，倦怠，消瘦，乏力，形寒肢冷；脾失健运，水液潴留，则颜面和（或）眼睑水肿、手足肿胀、黏液性水肿，结节易生等。脾主血、统血，《沈注金匮要略·卷十六》曰：“人五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾失生血、统血，则面白舌淡，全身乏力，月经不调等。

朴春丽［3］认为，甲减多为脾胃虚弱、中阳不足所致，而脾虚是各种虚证发病之关键因素。不管是否因情志不遂、禀赋不足、外邪侵袭等因素诱发，最终都会影响到脾胃。《脾胃论》谓：“内伤脾胃，百病由生。”脾为孤脏，为后天之本，运化水谷精微、水液至全身，内养五脏六腑，外养四肢百骸。谢春光教授提出气血亏虚亦可导致甲减，可用十全大补汤以益气健脾［4］。故治疗上，可用真武汤、补中益气汤、十全大补汤等益气健脾，行气利水。常用药物如黄芪、人参、白术、茯苓、茯苓皮、附子、桂枝、芍药、干姜、椒目、车前子、大腹皮、厚朴、苍术、泽泻、陈皮等。

2.2 从肾论治 肾为先天之本，藏精，主水液，主纳气，主一身阴阳。《傅青主女科·妊娠》谓：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”肾中精气可促进生长发育，肾精亏虚，则毛发稀疏干燥，肌肉收缩与松弛均缓慢；肾主气化，水液输布周身濡养脏腑组织，水液代谢平衡，肾阳虚，气化无力，则全身水肿，少汗，手足肿胀感；肾阳为人体阳气之本、肾阴为人体阴液之本，两者相互为用，滋养、濡润、温煦、推动全身脏腑组织，肾阴阳俱虚，则腰膝酸软、冷痛，不孕等。

冯建华教授［5］认为肾阳虚是甲减病机之根本，肾中元阳衰微，阳气不运，气化失司，开阖不利，以致水湿、痰浊、瘀血等阴邪留滞，故而发病。梁国平［6］认为甲减多为脾肾阳气不足，主张二仙汤加减治疗甲减。徐德凤［7］认为，甲减虽临床病机复杂，但患者多为肾阳虚体质，皆是在肾阳虚基础上发展而来。谢老根据多年临床经验，提出用肾气丸加减益气温阳利水治疗甲减［8］。故治疗上，可用肾气丸、右归丸、二仙汤等温阳补肾。常用药物如附子、肉桂、巴戟天、淫洋藿、鹿角胶、肉苁蓉、仙茅等。

2.3 从心论治 心为阳脏，阳中之阳，主血脉、藏神志。心主血脉，阳气充沛，不但可维持正常的心力、心率、心律，而且可维持血脉通利，故心阳不足，血液亏虚，脉道不利，则血液不畅，或血脉空虚，面色无华，脉象细弱无力等；心藏神，主人体思维、意识、精神，《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”故心神失养，则反应迟纯、精神萎靡。

肾阳虚衰，可致水液代谢障碍，水饮停留，上凌于心肺，郁阻心阳。心阳虚与肾阳虚二者往往形成恶性循环，加重病情，临床常见甲减性心脏病的发生。徐荣娟等［9］主张针对甲减而致心率慢、脉迟，可用麻黄附子细辛汤；若脉迟不复，则可用参附汤、生脉散，并酌加细辛鼓舞心阳。杨传经等［10］用稳心颗粒联合参附注射液治疗甲状腺功能减退性心脏病60例，总有效率达93.33%，较单纯使用甲状腺片组比较有显著性差异（P＜0.05）。故治疗上，可用苓桂术甘汤、生脉散、麻黄附子细辛汤等温补心阳，化气行水。常用药物如附子、茯苓、桂枝、白术、炙甘草、五味子、干姜、大枣等。

2.4 从肺论治 肺为阳中之阴脏，主气司呼吸，助心行血，通调水道。《素问·五脏生成论》曰：“诸气者，皆属于肺。”肺主一身之气，生成宗气，调节全身各脏腑之气，故肺气失司，则少气不足以息、声低气怯、肢倦乏力；肺朝百脉，助心行血，维持正常血脉循行，故肺气虚，血行不畅，则血脉空虚，面色无华，脉象细弱无力等；肺主水，可通过宣发、肃降调节体内水液输布，肺气宣降失常，难以行水，水道不调，则可出现水液输布和排泄障碍，如痰饮、水肿等。

明代汪绮石善从肺论治虚劳，喜用通利之品，导气机而利三焦而通水道以保华盖的治节之权，他提出可用“治水之神功”的泽泻、“逐水之妙剂”的桑皮和“治节之君主”的桔梗，尽得宣上、畅中、润下之精髓，加之参芍等补益之品使水畅而虚补［11］。故治疗上，可用麻黄连翘赤小豆汤宣肺利水。常用药物有桑白皮、泽泻、桔梗、杏仁、赤小豆、白术、五味子等。

2.5 从肝论治 肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，主疏泄，藏血生血，且开窍于目。《血证论》曰：“木（肝）之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝主疏泄，可调畅气机，调节情志，促进消化吸收，维持气血运行，调节水液代谢，调理冲任等。肝失疏泄，气血津液温煦濡养功能减退，则乏力、畏寒、嗜睡、少汗、反应迟钝、记忆力减退、皮肤温度低、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、毛发稀疏干燥；肝失疏泄，筋膜失养，则关节疼痛、肌肉僵硬；肝泄不及，情志失调，则表情呆滞、精神抑郁；肝泄不及，木郁土壅，脾失健运，则食欲减退、便秘；肝泄不及，三焦气机不畅，水液代谢失司，则颜面和（或）眼睑水肿、舌有齿痕、手足肿胀、黏液性水肿、体质量增加。肝藏血，肝失疏泄，气血生化不足，冲任失调，则轻度贫血，月经紊乱或月经过多、不孕。

路志正教授认为肝郁不疏常是甲减的起因和源头，情志失调亦加重病患，故路志正教授常用柴胡疏肝散、逍遥丸、四逆散以疏肝解郁［12］。高天舒［13］认为，情志不遂、肝郁及脾是甲减初期的主要病机，肝郁及脾，脾气虚日久致脾阳虚是甲减中期的主要病机。陈放中［14］认为肝阳虚是甲减的重要病机，肝阳虚肝失疏泄变生六郁，导致气结、水停、痰阻、食滞、血瘀。故治疗上，可用柴胡疏肝散、逍遥丸、四逆散疏肝解郁。常用药物如柴胡、白芍、郁金、香附、川芎、陈皮、青皮等。

3 小结

目前因各种原因所致甲减患者越来越多，西药治疗确实存在症状难以缓解、患者生活质量较低等问题。中医强调整体观念，辨证论治，从五脏出发论治甲减贯彻整体观念，可明显改善患者症状，提高患者生活质量，值得临床多应用。