英国全科医学体系对我国全科医学工作的启示和思考

周 炜

(浙江省台州医院，浙江 临海 317000)

我国全科医学起始于20世纪80年代末，至今已经发展了近30年。但是目前我国的全科医学发展的现状是[1]：全科医生数量严重不足、质量不高，公众对全科医学的认识度较低，全科医生制度建立仍面临诸多问题。英国作为全科医学的发源地，已建立了较为完善的全科医生制度。学习和借鉴英国全科医学的经验，对提高我国的基层社区卫生服务能力、促进我国全科医学的发展具有重要意义和价值。受英国皇家全科医师学会(royal college of general practitioners，RCGP)的邀请，由浙江省卫健委委派，笔者于2017年11月4-18日赴英国参加了由英国RCGP组织的全科医生骨干师资培训班的学习。在2周的培训期间，笔者系统地了解和学习了英国全科医学体系和制度、全科医生培训和考核等多方面内容，深感英国完善的全科医学体系和成熟的全科医生制度在很多方面值得我们学习和借鉴。

1 英国全科医学的基本情况

1.1 英国国民健康服务体系

英国国民健康服务体系(national health service，NHS)成立于1948年。NHS是一个直接受政府领导的独立组织机构，它的主要职责是改善居民的健康状态，具体内容包括：致力于提高医疗服务质量和改善居民健康状态；监督临床服务购买委员会的运行，为其提供资金；购买基本医疗、专科服务和其他社区服务。NHS的服务分为三级：90%以上的初级基层医疗服务由全科诊所提供；需要特殊检查或专科服务由全科医生转诊到相应的二级地区综合性医院；需要器官移植、整形、肿瘤等复杂专科治疗者再转诊到大区以上三级医院。但各种急性病的诊治可直接到医院看急诊。

1.2 严格的社区首诊和转诊制度

英国拥有严格的社区首诊制度，居民必须选择一所全科诊所签约注册，才能免费享受NHS提供的医疗服务，99%居民注册了自己的全科诊所。全国90%的基层医疗卫生服务需求由全科诊所来完成，而医疗花费仅占整个医疗费用的9%左右，和单海燕等[1]报道一致。这种模式取得的成效得到了英国国民的认可和国际同行的充分肯定。

严格的转诊制度要求居民患病时，必须先到签约的全科诊所就诊，接受全科医生的诊疗；只有在签约全科医生无法诊疗疾病的情况下，患者才会被转诊到上级医院或专科医院。全科医生在转诊前，会与上级医院的专科医生进行电话沟通，确认后开具纸质或者电子的转诊信到不同的上级医院。但紧急情况除外，如急诊、急性心脑血管疾病发作、意外事故等，患者可以直接到医院就诊。最后，患者在转诊后的相关后续处理情况和结果都会及时反馈到全科医生这里，便于全科医生为患者做好连续性的健康管理服务工作。一般全科诊所的转诊率为5%。

1.3 全科诊所

全科诊所是英国基础医疗服务中最重要的组成部分，在NHS中发挥了极其重要的作用。全科诊所主要由合伙人(自己也是全科医生)、薪水制的全科医生(拿固定工资)、兼职全科医生、接待员、行政管理、护士、地区护士、健康服务助理、后勤人员等组成。在英国平均每个全科医生签约服务1600人左右，全科医生在门诊每次接诊一个签约患者约10～15min。服务特点：全科诊所与社区服务团队一起协同提供整合性的社区卫生服务，充分发挥健康“守门人”的作用。全科医生服务内容：承担注册患者(居民)的疾病诊疗，意外伤害的预防，急救医疗，传染病、慢性疾病的治疗和管理，妇女保健，儿童保健，老年保健，家庭护理，社区康复，健康教育等。经过处方权培训的护士有处方权。地区护士在英国全科医生团队中扮演非常重要的角色，承担了部分全科医生和诊所实践护士的工作。地区护士大部分时间进行家访，主要负责患者的身心照顾，安排督促服药，替患者到全科医生处续开药，进行临终关怀，开展慢性病随访及健康教育等[2-4]。

在英国养老是以与全科医生互相结合的方式来实施，他们允许社会资本参与该项工作，与政府签订长期合同，他们养老过程中的医疗服务是由全科医生实现的。全科诊所在注册居民中的老年衰弱问题上起主导作用，它与社区服务团队合作共同做好老人的医疗照护和生活照顾。全科诊所还要经常主动了解老年患者的医疗照护情况，在整个服务过程中起核心带头作用。

1.4 全科医生培训和考核

在英国，成为一名全科医生要经历“5+2+3”的规范化培训过程(5年的医学本科教育，2年的基础培养，3年的医院和全科诊所规范化培训)。2年的基础培养包括临床实践和临床技能。3年的规范化培训主要在医院和全科诊所轮转，分为3个阶段“6+ 18 + 12”：6个月在全科诊所学习；18个月在综合性大医院轮转，不同领域的学习，每个专科都要轮；12个月固定在一家全科诊所当医生，每个学员会有自己的导师，要学习如何在带教老师的监督下独立接诊、独立进行技能操作等。同时学员要通过理论考、实践操作考、日常评考3个方面7大考核后才能成为一名真正的全科医生。通过培训过程，使全科医生掌握以患者为本的理念、以社区为导向的综合性服务、基本医疗能力、初级保健的管理、全面的医学课程及解决具体问题的技巧等。

英国所有的全科医生必须注册。英国全科培训大纲要求全科医生每5年重新注册认证一次。全科医生的考核由英国医学教育委员会和RCGP来组织，评估内容有：成本效益、质量改进、最新进展、投诉及重大事件的发生情况及处理、同行间评估等。继续教育方式有课程学习、杂志、会议、网上学习等，每人每年需要有50个学时的学分。

2 启示与思考

2.1 以分级诊疗为契机 逐步建立完善的全科医生“守门人”制度

2015年9月，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，分级诊疗将成为医疗改革的重点。分级诊疗真正落地实施的关键是全科医生要有“接得住”的能力[5]。我国全科医学起步晚，目前的现状是接受规范化培训的全科医生较少；全科医生年龄、学历、技术职务结构不合理，与基层医疗卫生机构功能定位存在差距。可以借鉴英国全科医生慢性病管理的经验，以慢性病管理为突破口开展分级诊疗工作。对于诊断明确的慢性病重在管理，而管理应是全科医生的强项，可以在专科医生帮助下指导患者规范用药、定期复查、健康宣教、及早发现病情变化等。全科医生在此过程中，逐渐与患者、家属等建立牢固关系，获得信任并形成长期默契的诊疗关系。最终在此基础上，渐渐由慢性病管理转为居民健康“守门人”，帮助解决居民的所有健康问题，真正担当起社区首诊的职责。

2.2 综合性医院全科医学科的学科建设

在英国，全科医生都是在社区的全科诊所，综合性医院是没有全科病房的。而在我国，目前全科医生分为2个层次，第一个层次是基层社区卫生服务中心的全科医生，第二个层次是综合性医院的全科医生。对于综合性医院的全科医学科如何进行学科建设和发展，英国也没有现成的经验和模板。结合我国目前的国情，卢崇蓉[6]等认为综合性医院全科医学科应以全科医疗为基础，开展全科门诊、全科病房工作，提供“以患者为中心”的连续性服务为模式，以提高民众的健康水平为目标的全人、全程性的全科医疗服务；以全科教学为重点，加强全科医学科师资队伍建设，健全教学管理及教学模式，实施贯穿全科理念的教学；基于全科医疗及全科教学的实际需求，开展全科科研工作，以科研推动医疗、反哺教学；以全科人才培养为目的，全科医疗、教学、科研工作协同发展，从而促进全科医学科的全面发展。2018年8月国家卫健委发布了《关于印发住院医师规范化培训基地(综合性医院)全科医学科设置指导标准(试行)的通知》，《通知》明确指出认定为住院医师规范化培训基地的综合性医院，到2019年12月底前必须独立设置全科医学科，并从设置目的、设置原则、设置要求和基本职能4个方面对全科医学科的学科建设提出了基本要求。

2.3 进一步加强全科住培基地规范化建设和全科师资队伍建设

全科医生规范化培训是培养合格全科医生的主要途径，是国际医学界公认的全科医生本科毕业后的继续教育制度[7]。而全科医学师资综合能力的提高是培养高质量全科医生的根本保障。目前的现状是，在大多数综合性医院，全科医生的培训和全科的带教师资基本上是由原来的住院医师规范化培训基地的专科医生来承担，这些专科医生往往缺乏系统的全科思维，更多的是从专科角度传授其专科知识、专科思维和判断能力。而这样培训出来的全科医生本质上还是专科医生，与全科医生需要的“以患者为本”提供全人、全面、全程的整合性医疗照顾服务的培训要求不相符。因此，必须对全科住培基地进行规范化建设和加强全科师资队伍建设，才能从根本上培养出合格的、适应基本医疗卫生服务需要的全科医学人才。应该建立一套科学、统一、具体的全科医生师资准入标准、培训及考核的评价体系，重视对全科师资带教技能的培训。

2.4 加快推进养老服务与基层医疗卫生相结合的医养结合模式

我国是世界上老年人口最多的国家，目前老年人的医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势越来越显著。但我国有限的医疗卫生和养老服务资源以及彼此相对独立的服务体系远远不能满足老年人的需求，迫切需要一种新的模式为老年人提供医疗卫生与养老结合的服务。2015年国务院办公厅发布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》，将医疗卫生服务延伸至社区、家庭，推进基层医疗卫生机构与医务人员和社区、居家养老结合，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务[8]。医养结合作为一种新型的养老模式，其核心在于将医疗服务融入到养老服务中，让老年人获得适宜养老的同时，得到满意的医疗服务[9]。因此可以借鉴英国的养老服务模式和经验，加快推进我国的养老服务与基层医疗卫生相结合的医养结合模式，充分发挥社区全科医生在养老服务中的重要作用，以有效解决我国养老难的问题。

2.5 充分发挥社区护士作用，可增设医师助理等职位

在英国全科医生团队中，地区护士扮演非常重要的角色，甚至承担了部分全科医生的工作。经过处方权培训的护士有处方权，可以替患者到全科医生处续开药，开展慢性病随访及健康教育等。目前我国的全科医生还是非常紧缺的，可以借鉴英国的经验，必要时可以考虑对我国社区护士的临床技能等进行相关培训，或通过培训医师助理等，以提升与医生携手合作的能力，从而缓解全科医生越来越紧缺的矛盾并节省开支。