大数据如何防范保险欺诈

2019-01-29孙明锐中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司

消费导刊 2019年49期

关键词：保险金欺诈保险公司

孙明锐中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司

一、什么是保险欺诈？

保险欺诈是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和合同诈骗类等；

保险金诈骗类欺诈行为：包括故意虚构保险标的。骗取保险金；编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故骗取保险金的行为等

非法经营保险业务类欺诈行为：包括非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务、非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等行为；

保险合同诈骗类欺诈行为：包括销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资行为；

本文所述主要涉及保险金诈骗类；保险金诈骗主要为保险关系中投保人一方不遵守诚信原则，故意隐瞒保险标的真实情况，诱使保险人承保，或者利用保险合同内容，故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害，以谋取保险理赔金的。

二、保险欺诈的危害有哪些？

投保人欺诈的主要目的就是通过较小的保险费，换取大额乃至几十倍的赔付金，这种以小搏大的现象是与社会风气及个人道德品质密切相关的。

保险是通过分摊、代位、大树法则等原则对投保人及被保险人风险的一种保障，而保险欺诈虽为少数，但欺诈后必然会损害其他投保人和被保险人的利益，损害保险公司的利益及公众形象，影响保险的社会功效，违背保险设立的宗旨；故防范保险欺诈为全行业共同关注研究并执行的方向。

三、保险欺诈危害外溢

保险行业是一种经营风险的商业行为，是一种风险管控工具，是社会治理体系的重要组成部分。预防保险欺诈，对于维持自身正常经营、保护保险消费者合法权益和完善社会治理体系都具有积极作用。反之，出现保险欺诈，必然会伤害到以上三个方面的利益，也会反映出上述三方主体中存在的瑕疵甚至短板。根据唯物辩证法的世界观和方法论，保险欺诈的根源同时兼具内因和外因。

内因。有两大根源：一是审核流于形式，保险公司内控制度和执行存在完善的空间。二是行业信息封闭，保险公司在收到报案材料以后才会发现存在“多家投保”情节，保险行业内部保险公司之间信息不共享，存在“信息孤岛”现象。

外因。保险公司虽存在调查渠道，但仍未弱势群体，对于医院及公检法部门取证难度较大，加强医疗、交通等社会管理系统建设，方便各方面信息共享，对打击保险欺诈案件产生有较大作用，需有效改善社会治理体系中，各行业之间信息不对称情况。

四、运用大数据反保险欺诈

大数据是指无法在可承受的时间范围内用常规软件工具进行捕捉、管理和处理的数据集合，是需要新处理模式才能具有更强的决策力、洞察发现力和流程优化能力来适应海量、高增长率和多样化的信息资产。大数据有五个特点即:大量、高速、多样、价值密度、真实性。在当前网络信息的社会中，信息已是不可缺位的源泉，整合、收集信息是反保险欺诈工作十分重要的工作，也是甄别案件的来源和渠道，要获取信息的来源就必须具有必要的技术支持。

保险监管部门对保险欺诈从来都是零容忍，2018年起监管部门牵头提升行业运用大数据精准打击保险欺诈行为的能力，深入挖掘承保与理赔等反保险欺诈关键信息，改变原有反保险欺诈工作停留在手工作业的原始方式；保险行业协会牵头各保险公司通力合作通过反保险欺诈信息综合平台，建立保险公司之间的疑似案件信息资料库。形成保险欺诈疑似信息共享平台。同时，保险公司之间建立定期案件分析研讨会，研判案例，相互学习，相互启发，形成线上、线下协作机制。反保险欺诈信息综合平台，可由各省保险行业协会牵头各地（市）保险行业协会建立平台，对接各保险公司。中保协再将各省的信息整合，形成全国性的反保险欺诈大数据信息的大网络。2019年各地中保协利用大数据精准指导各保险公司进行配合打击欺诈行为。

五、大数据技术在平安人寿反保险欺诈工作的运用及探索

平安人寿总部2017年与外部合作开发天鹰系统，为平安反保险欺诈人员提供一个专业的数据风险操作平台；平台引入外部五大途径风险信息数据，整合内部两核、客服、前线三大各渠道风险数据，实现天鹰系统与八大系统实时对接，仅17年当年统计共对接1800万条数据，提供审核决策支持，经初步运行实现减少承保风险保额约6千万。

天鹰系统中根据大数据提供部分KRI指标，全称为关键风险指标(Key Ris kIndex)，旨在制定场景化风险指标，并根据友好的可视化数据监控模块，对公司各方面的风险指标进行实时监控和预警；对不同指标、维度、月份直观的可视化风险，每个风险指标按月按机构全局动态监测，风险指标自动预警及可视化且支持筛选多维度条件，支持多指标叠加看风险，支持数据图表查看营业区部组情况；通过横向对比、时间对比、及内在分析精准定位风险。

总公司及各子公司根据KRI指标有针对性分析，并在系统中制定审计方案，通过审计发现多起欺诈案件并能发现有价值的风险问题。