大数据与医保智能审核深度融合的探索——基于成都市的实践

（成都市医疗保险管理局 成都 610031）

成都市从2014年实施医疗保险智能审核，随着医保费用智能审核全面上线，每年会产生数十亿条医保数据。如何深入挖掘、高效使用这些数据，促使智能审核升级迭代，推进医保治理现代化，是医保管理部门必须面对和回答的问题。

成都市医保局通过配置两套规则、夯实三个系统、实施五个工作机制，有序推进智能审核全覆盖，初步构建起全方位、多角度的智能审核体系，智能审核与大数据深度融合取得积极进展。

1 配置两套规则

针对医疗保险医疗费用多样性、复杂性的特点，成都市医保局坚持统筹谋划，按照突出重点、先易后难的原则分步配置审核规则。

1.1 配置医保报销规则，审核医疗费用的合规性

2014年智能审核上线之初，通过将医保、物价收费等政策逻辑化后，与药品、诊疗、ICD-10（疾病诊断编码）等基础数据库关联，初步配置了含9大类、7.43万条明细的医保报销规则。在规则运行过程中，不断完善优化，经4年努力，将医保报销规则增至47大类、108.5万条明细，覆盖5646个诊疗项目、4977种药品、4146个疾病诊断编码、58类材料。如限定适应症用药规则，通过关联出院诊断、检查项目等，审核468种有限定支付范围药品的支付证据；项目匹配规则，通过挖掘与主项目实施密切相关的药品使用情况，审核2634个主诊疗项目的使用合规性；高值耗材数量审核规则，根据手术数量与高值耗材数量的相关性，审核41类高值耗材申报数量的合规性；重特大疾病的病种认定与病史比对异常规则，通过挖掘参保人历史就诊信息与认定标准比对，筛选出不符合认定标准的参保人。医疗费用审核在手段上实现了智能化，在规则上关联了疾病诊断、诊疗项目、药品材料适应症，为医疗保险精细化、科学化管理奠定了坚实的基础。

1.2 配置大数据分析规则，实现对人、对单据、对医院费用的合理性审核

配置大数据分析规则，通过横向对比、纵向分析，实现了从项目费用合理性审核，向对人、对单据、对医院费用合理性审核的转变。2016年，市医保局在上线智能审核2年后，充分利用沉淀的大数据资源，结合各方意见建议，将医药卫生行业规范，医保运行、医改监控核心指标，配置形成12大类、101.1万条细目的大数据分析规则。如住院间隔审核规则，通过对比同一病人两次住院单据，发现分解入院的异常行为；不合理入院规则，通过分析住院费用构成，发现将门诊费用纳入住院报销的医疗机构；诊疗费用占比异常规则，与同类医疗机构对比，发现诊疗费用异常的医疗机构；非常规治疗药品规则，根据临床知识库对诊疗过程进行判断，筛选出偏离常规的处方药品，发现不合理用药的医疗机构；疾病诊断与基础信息不符规则，将疾病诊断与参保人的基础信息进行比对，发现诊断与参保人身份不符的异常单据；超适应症诊疗项目规则，将诊疗项目的适应症范围与疾病诊断进行比对，发现项目应用与疾病不符的异常单据。

医保报销、大数据分析这2套共59大类规则、209.6万条审核细目的有效联动，将智能审核的规则网织得更密实，提高了医疗费用审核的智能化水平。同时，通过智能审核规则在全市23个清算分中心3529家定点医疗机构的使用，统一了全市的审核标准，最大限度地减少各环节的审核自由裁量权，有效降低了廉政风险。

2 夯实三个系统

2014年智能审核上线之初仅能将规则用表格形式展示给医疗机构，通过4年多的不断创新，搭建起了一套包括3个子系统在内的立体、多维的智能审核系统。

2.1 智能审核引擎

依托第三方技术公司，将数字化规则生成“智能审核引擎”，无缝嵌入医保业务系统，按月对全市医疗费用逐单逐项全覆盖智能化审核，有效缩减初审工作时间，提高了医保审核工作效率和审核质量。

2.2 两定管理协同平台

两定管理协同平台，不仅是“金保工程”的生产运行系统与第三方技术公司智能审核引擎的审核数据的交互平台，也是医保局与医院的沟通交流平台，同时还是医保局的一个运行管理分析平台。通过不断完善，目前已开发了申诉、复审、规则维护、公告发布、第三方评审、血透和器官移植病人及重特药实名制管理、扣款对比分析等87个功能模块，具备了在线沟通、在线经办、在线管理、在线学习4大功能。

通过两定管理协同平台，对交互到智能审核引擎的数据加密处理，确保数据安全；通过该平台全面、直观地向医疗机构反馈违规情况、违规原因及每月规则调整情况，促使医疗机构及时整改、强化内部管理；通过该平台，市医保与区（市）县经办机构、医疗机构与经办机构之间的信息交流更快捷通畅，缩减了办公的程序时间，降低了信息交互成本；通过该平台对审核工作进行全程信息化、标准化管理和动态跟踪，促进审核工作的规范性、公正性。

2.3 不合理诊疗行为分值评估系统

该系统以12类大数据分析规则阈值设置为基础，根据规则的针对性和重要性，设定不同的分值。每月对不合理诊疗行为进行分值评分排序，从而精准获取问题单据，对问题单据进行重点人工复审。该系统建立是源于在经办中，大数据分析规则应用提示了海量的可疑单据，但目前完成高质量、高效率的审核是一种挑战。所以，通过对大数据规则设置分值，建立不合理诊疗行为分值评估系统，对违反规则情况评分排序，在海量的单据中抓出“问题典型的、指向性明确的、可疑性大的”单据，做到对异常单据的精准审核。全市23个清算分中心可以用有限的审核人员，根据大数据规则违反情况、单据违规情况、医院违规情况，运用分值评估体系排序，对评分靠前的单据、医院进行针对性审核。

3 建立五个工作机制

在智能审核工作中不断总结经验，建立长效机制，保障智能审核工作的有序开展，不断丰富智能审核的功能内涵。

3.1 快拨机制

针对定点医疗机构提出的因医院医保办工作人员不足导致申述时间过长、垫资迟迟得不到拨付的情况，再造审核拨付流程。一是根据规则制定依据、数字化程度以及是否需要人工复审等情况，将规则的审核结果类型划分为违规、可疑可申述、可疑仅展示三类。二是每月通过智能审核系统审核医疗机构申报清算的医疗费用后，对审核结果为合规的费用（合规费用约占申报清算费用的98%）立刻拨付，对审核结果为违规的费用（违规费用约占申报清算费用的0.4%）自动扣款，对审核结果为可疑可申述的费用（可疑可申述费用约占申报清算费用的1.6%）予以暂扣款，待通过医疗机构申述、医保局复审后，进行实扣和二次拨付。实现了合规费用的“月清月结”、可疑可申述费用“季清季结”，很大程度上减轻了医疗机构的垫资压力。

3.2 协商机制

成都市医保局坚持多方参与、共同治理的管理理念。一是在规则制定和维护过程中广泛征求行业主管部门、定点医疗机构、专业院校专家意见，保证智能审核规则的科学性、合理性。二是对智能审核的扣款建立医疗机构申述、医保局复审的流程，在对话交流的基础上达成扣款共识，保障智能审核有效落实。如针对中医饮片用量具有较强地方特色的特点，委托成都市中医药管理局制定出符合本市实际的中医饮片超量规则。在协商过程中提高了医疗机构对规则的认可度，部分医疗机构将智能审核发现的违规行为用于质量内控和绩效考核，促进医保由单向管理转为共同治理，医疗机构由消极应付转为积极整改。

3.3 周例会制度

市医保局坚持以问题为导向，主动收集智能审核运行过程中医院和医保经办机构等各方对规则、系统的建议和意见，坚持每周召开周例会对相关问题研究整改，在实践中不断完善智能审核体系。截至2018年12月，形成了智能审核周例会纪要179份，通过周例会制度及时解决了智能审核运行中的各种问题数千个。

3.4 规则动态调整机制

根据周例会议定内容，按月对规则进行调整，每一次调整均按“初配、测试、验证、签批、发布、启用”6大流程进行系统管理，并将相关过程和文档留存备案，确保规则调整有据可依、有据可查。2014年1月至2018年12月发布规则调整通知50期，调整规则细目240余万条次，其中新增200余万条次、修改30余万条次、删除10余万条次。

3.5 专家评审机制

市医保局建立了近1000名各类专家组成的医疗保险专家库，印发了“专家评审管理办法” ，按照“专家随机抽取、结果实时上传”的工作原则，实行“第三方专家评审”。一是审核标准通过专家评审制定，如国家谈判药品的认定标准均由第三方专家评审制定。二是审核争议均通过专家评审解决，并建立了二级评审制度，市级为终评。截至目前，共评审20次，抽取专家91名，保证审核标准制定、审核争议处理的规范性、公正性和权威性。

4 推进智能审核全覆盖

2014年1月住院医疗费用智能审核系统上线，3年后，市医保局有序地推进其他联网结算医疗费用上线智能审核。2017年3月，生育并发症、合并症医疗费用智能审核系统上线；2017年10月，门诊特殊疾病医疗费用智能审核系统上线；2018年3月，重特大疾病医疗费用智能审核系统上线。目前，成都市所有联网结算医疗费用全部实现智能审核，同时出台了《成都市医疗保险智能审核管理规程》，对各种联网结算医疗费用智能审核的规则配置、系统建设、审核流程进行标准化管理。

以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式的全面推行,对智能审核也提出了新的要求。目前成都市医保局正在探索将临床路径与真实世界的数据碰撞，建立最优的病组模型，用于审核病组分值付费下医疗机构小病大治、大病小治等异常情况。