上海市医保监管体系建设路径和成效分析

（上海市医疗保险协会 上海 200051）

上海市医保监管体系建设，不仅在机构设置、制度出台、共建共治机制体制建设等方面敢开先河，而且注重整体设计、注重体系完善、注重机制创新、注重实际效果，被学界称为“我国医保改革20年的一项值得载入史册的改革创新成果”。

1 完善监管体系的内容和步骤

在多年的医保监管体系建设实践中，上海市一以贯之地致力于监管体系的健全和完善，初步形成“五个一”医保监管体系，监管力度不断加强。

1.1 制定一部政府规章

2011年，上海市在全国率先以政府规章形式出台《上海市基本医疗保险监督管理办法》（以下简称“医保监管办法”），建立了以监管办法为核心，包括就医规定、医保目录等在内的一系列管理规范，为规范医保监管奠定了法律基础。

2018年，根据市法制办要求，市人社局委托第三方——复旦大学开展了“医保监管办法”实施后评估工作。评估报告从三个方面作出评价：一是“医保监管办法”是确立上海医保监管体系的重要基础，从法律上确认了医保监管行政执法的合法地位，明确了市医保监督检查所作为行政执法单位，行使的医保监督检查工作为行政执法行为，为医保监管从单纯经办机构稽核审核转变为执法机构依法行使监督检查提供了合法依据。二是“医保监管办法”所列条款基本得到了有效运用和执行，挽回了大量医保基金损失，为有效打击各类医保违规违法行为提供了强有力的法律支撑。三是“医保监管办法”的实施，通过建立及完善举报奖励制度，搭建监督平台、畅通监督渠道，鼓励和支持参保个人、单位、社会组织和新闻媒体等社会各方面参与医保基金监管，进一步增强广大参保人员和医务工作者严格遵守医保规章制度的自觉性，达到了宣传医保政策、强化医保监管、净化社会环境、震慑诈骗犯罪的目的。

从第三方评估报告可见，上海市“医保监管办法”不仅出台早，弥补了国家层面医保监管立法的短板，而且在实践中发挥着规范监管执法行为、提供监管执法依据、营造良好社会环境、震慑和打击诈骗犯罪等综合性能量作用，是一部具有科学性、操作性、实效性的政府规章。

1.2 组建一支监管队伍

在2001年医保改革之初，按照政事分开原则，上海在全国率先组建了定点医药监管处及市医保监督检查所，作为医保专职监督管理机构，以人员队伍的专业性，带动提升医保管理的科学性和有效性。

经过多年的发展，在初步形成市（医保监督检查所）、区（医保办监督科）两级医保监管网络的基础上，目前正在积极探索建立市、区及定点医疗机构的三级监管网络。

1.3 形成一个医疗费用合理增长机制

近年来，上海以完善医保支付机制为杠杆，初步建立谈判协商机制和风险共担机制，落实医院自我控费责任。通过创新“以公开促公平、以透明促共识”的医院自主协商机制，完善“结余按比例留用、超支按比例分担”的预付激励约束机制，调动医院合理管控成本，主动减少浪费的积极性。目前，已形成了以医保总额预付为主体，多种支付方式并存的混合支付模式，减少单一支付方式带来的种种弊端。上海医保支付管理以“收住口、控住流、挤出水”为工作思路，注重把握“保障目标”和“控费手段”之间的相互关系，保障了参保人员基本医疗合法权益。

1.4 创新一个联合执法工作机制

利用相关部门各自职能优势，形成管理合力。一是以医保卫生联合投诉为平台，与卫生部门联合执法，共同解决群众看病就医突出问题；二是贯彻落实国家有关“将医保对医疗机构医疗服务的监管重点延伸至对医务人员医疗服务行为的监管”的要求，会同卫生部门开展了医保、卫生执业医师联合约谈工作。三是按照国家有关法律法规及人力资源社会保障部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，以上海医保反欺诈“行刑衔接”为平台，联合市公安、卫生、药监、城管等部门，共同防范和打击骗保贩药和医保欺诈违法活动。

1.5 建立一个监管信息系统

利用医保费用信息化交易系统和执业医师库等数据库分析系统，构建了网上医保监管信息系统，基本形成网上实时监控、门诊异常就诊和费用情况审核、举报调查、常规和专项检查相结合的全方位监管模式。近年来，面对医保监管的新形势、新问题，加快推进医保监管信息化建设，提高监管效能，借助移动互联、大数据等信息技术，以全局视角统筹考虑，积极探索移动监管、人脸识别系统，实现对不同监管对象进行“评估-服务-结算”全流程监管和“监测-预警-巡查”的监督管理闭环，实现事前、事中和事后全面监管。

2 医保监管体系建设初步成效

随着上海医保监管体系的不断完善，上海医保监管已经涵盖全市定点医药机构（包括定点医疗机构、定点零售药店）、执业医师及参保人员等，同时承担反欺诈打击骗保、跨省异地就医、长护险等监管工作，并取得了一定成效。

2.1 坚持开展定点医药机构数据筛查与现场检查相结合

市与区医保监督部门加强联动，充分利用医保结算数据开展大数据筛查，每年完成千家次的定点医药机构现场检查，对其执行医保政策法规、履行服务协议情况进行监督检查。在定点医疗机构检查中，由具备临床医学专业背景的执法人员结合医保数据筛查出来的疑似违规问题，抽检一定数量病史资料，重点检查医疗机构不规范医疗服务、违规收费、虚假结算等违法违规行为，如过度治疗、过度检查化验、滥用药品、分解收费以及挂床住院等；在定点零售药店检查中，由专业执法人员飞行检查，现场抽检处方、盘点药品账物，核查药店是否存在以物代药销售、有奖销售等违法违规行为。在满足参保人员基本医疗需求，保证医疗质量安全的前提下，有效减少了医保基金不合理的支出。

2.2 联合相关部门深入推进医保医师约谈工作

根据人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》等文件要求，联合卫生等相关部门积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，全面开展医保医师约谈工作。通过聚焦百姓关注、日常检查、信息化筛查等手段，惩防并举，建立多部门综合治理的约谈长效机制，并取得一定成效。仅2018年，近3800名医师被约谈后，药费环比下降18%。

2.3 强化参保个人就医行为和费用的监管

十余年来，上海对参保人员在定点医疗机构门急诊医疗服务中发生的就诊和费用异常的情形进行智能审核管理。从审核参保人员就诊频次、就诊费用、就诊行为等三个方面入手，系统网上审核就医购药异常的交易数据，参保人员出现疑似违规行为的，由审核人员对参保人进行病史及医疗费用的审核。对出借冒用医保卡、贩卖药品线索实时监控，通过短时刷卡、多卡聚集等预警规则，对违规使用医保卡行为实施网上监控，及时发现、及时立案、及时查处，防范欺诈骗保风险，打击诈骗犯罪。

2.4 不断加大打击欺诈骗保力度

采取多种措施，联合多部门，不断加强打击欺诈骗保工作力度，一是对医保违规行为举报实行奖励，动员社会力量监督发现欺诈骗保线索；二是连续多年在全市开展市政府平安建设实事项目——“防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动”；三是针对部分易于贩卖的门诊医保药品，开展对外包装加盖专用标记的工作，防止药品二次贩卖；四是建立医保行政执法与刑事司法衔接的工作机制，要求医保、公安共同打击，检察院、法院参与，形成合力。近几年来，上海医保、公安、检察院等相关部门联动执法，破获了“7·19”“5·13”“4·8”等冒用医保卡、贩卖医保药品、骗取医保基金案件，摧毁了多个骗保贩药团伙，引发广泛社会关注。

2.5 积极配合兄弟省市开展异地就医监管

随着异地就医工作的不断推进，上海一方面积极配合兄弟省市医保经办部门，协同调查异地就医零星报销异常情形，调阅就医医院病史情况，去伪存真，共同防范打击欺诈骗保行为；另一方面，按照推进异地就医工作重心由“联起来”向“管得好”转变的要求，落实就医地监管责任，将异地就医人员纳入统一监管范围，着重配合参保地加强备案管理，不断满足本市及异地参保人员住院需求，规范医疗行为，保证异地就医结算制度的贯彻执行。

2.6 创立长护险监管新模式

近年来，上海市探索开展了长期护理保险制度试点，随着试点工作在全市推广，长护险监管工作也不断深入推进。目前，根据长护险服务特点，长护险监管已初步形成“互联网+监督检查”的新模式。监督执法人员根据手机APP上的服务人员签到、签出时间及服务项目等信息，线上实现实时监控，线下开展飞行巡查，将现场抽查、数据监控和疑点追踪三者之间实现互补，相互依托，对护理服务行为过程中的违规行为进行定位和提示，使事前、事中及事后监控做到了无缝对接，形成了现场监管与信息化监管相结合的执法工作机制。

3 医保监管体系建设需理顺的几方面关系

我国医疗卫生和社会保险体制具有中国特色，通过不断实践和探索，个人认为，在完善医保监管体系建设过程中需理顺以下几方面关系。

3.1 医保部门与卫生部门之间的关系

医保与卫生部门都涉及到对医疗服务行为的监管，但监管的侧重点不同，是一个体系的两个方面。卫生部门重点监管医疗服务的安全和质量，而医保部门则是在此基础上更加关注医保基金的安全和合理使用。两者应加强合作，建立起联合执法的工作机制。

3.2 医保行政部门与医保监管执法队伍之间的关系

社会保险法已经明确社会保险行政部门是行政执法主体。国家医保局成立以后，设立基金监管司，专门负责医保监管职能。制定医保监管条例，应明确医保监督执法机构受医保局委托，具体实施医保监督检查等行政执法工作，从而形成政事分离的行政执法体制，二者之间是委托执法关系。

3.3 医保监督执法与医保经办之间的关系

我国医保制度实施以来，一直存在“重经办、轻监管”的问题。随着医疗保障覆盖面和覆盖人群不断扩大，医保基金支出的剧增和各类骗保问题的凸显，使很多地区医保管理部门越来越感到医保监管的重要性和必要性。实践证明，医保经办机构兼任医保监管工作存在三方面欠缺：一是不具备行政执法的监督检查权和行政处罚权；二是社会保险法授予经办机构协议管理的方式，对象限于定点医药机构，不包括参保人员，且对违约行为的处理方式有限；三是医保违规及骗保问题具有专业复杂性，需要信息智能监控与现场核查并重，认定难度较高，有必要建立一支具有医学、法律、计算机等专业背景的专职医保监管队伍。

4 相关建议

4.1 尽快研究出台医保监管条例

随着国家医保局成立，其职能配置、内设机构和人员编制均已落实，建议从国家层面，尽快组织制定并实施医保监管条例；其次，医保监管条例的制定，对医保监管的管理模式以及法律地位予以明确，以便指导全国各省市依法规范地开展医保监管工作。

4.2 建立专业的医保监管执法队伍

国家医保局“三定”方案明确基金监管职责范围，包括监督医疗服务行为和医疗费用，依法查处违法违规行为等。在此基础上，建议从国家层面明确建立专门的医保监管执法队伍。随着医保覆盖面的不断扩大，全国各地定点医药机构、参保人员及其他人员医保违法违规现象时有发生，欺诈骗保案件屡见不鲜，如2018年媒体曝光的海南药店医保购买生活用品，深圳民营医院医疗欺诈，安徽医院挂床住院及沈阳组织参保人员无病住院等事件，对医保监管工作提出了严峻的挑战。由于目前医保监管主体缺乏上位法，全国大部分地区的医保监管工作单纯依靠经办机构执行，无法承担行政执法监督检查权和行政处罚权。建议随着全国各省市医保局的建立，应明确医保监管和医保经办相互独立，自成体系，形成工作合力。

4.3 建立多部门联合执法工作机制

医保监管行使行政执法和监督管理两大职能，监管的核心是在保证医疗质量前提下，保障医保基金安全合理使用，保障参保人员合法权益。其监管对象主要为定点医药机构医保医师、药师及参保人员等，监管内容包括医疗服务供需双方的欺诈骗保行为；各种违反医保规定和与之相关的卫生、药监、物价等部门规定的违规行为；医疗过程中过度医疗和限制医疗并存，损害医保基金和参保人员利益的不合理行为等；在医保监管中要充分利用相关部门职能优势，形成监管合力。如会同卫生部门联合执法，共同解决群众看病就医突出问题，共同开展执业医师联合约谈。又如，联合公安、卫生、药监等部门，共同防范和打击骗保贩药和医保欺诈等违法活动，等等。

4.4 加快推进医保监管信息化建设

以规范医疗行为，保证医保基金合理支出为基本目标，推进医保监管智能信息系统建设，包括基础信息库、知识规则库建设等，推进医保监管系统开发利用。充分利用大数据理念、技术和资源，逐步将医保监管从事后扩展至事前、事中、事后的全过程监管，实现监管方法科学化、监管手段智能化、监管渠道多样化和监管效果最大化。

20年医保改革在满足广大参保人员基本医疗需求、提高全民健康水平上作出了积极贡献。在医保全覆盖的基础上，加强医保监管将是医保不断深化改革的重要一环，加强医保监管体系建设，不但应当自成体系，建立专职监管队伍，实行分级监管体制，而且在加强医保监管执法队伍的同时，应该与卫生等相关部门建立联合执法的长效机制，坚持“三医联动”，在建设健康中国和新时代全面建成中国特色医疗保障体系的新征程中再作新贡献。