再论医保在医改中的基础性作用——基于分级诊疗的视角

（中南财经政法大学 武汉 430073）

笔者于2016年12月曾撰写《正确理解医保在医改中的基础性作用》一文，讨论医保在医改中的基础性作用“是什么”的问题，其中提及医保在分级诊疗中的作用，但未能展开。本文在前文的基础上，从分级诊疗的视角进一步讨论医保发挥基础性作用的条件是什么？进而理清“三医联动”中医保与医疗的关系。

1 医保对患者的引导作用

1.1 能否通过医保向基层医疗机构倾斜，引导患者基层首诊

首先需要说明的是，分级诊疗是一种结果而不是手段。这种结果是一种状态：医疗供需双方合理匹配，患者就医自动实现分级诊疗，就医有序，避免了“大医院门庭若市，中小医院和基层医疗卫生组织门可罗雀”的结构性失衡状态。一旦达到这种状态，“看病难、看病贵”问题将有效缓解。因此是否达到分级诊疗的状态，是衡量“三医联动”改革成败的关键指标。如果把分级诊疗当作手段，行政命令式的做法就不可避免，但是在进入新时代的今天，强迫患者留在基层医疗卫生机构的做法是不合时宜的，也是无效的。人们自然就想到，能否通过医保向基层医疗机构倾斜，引导患者基层首诊，实现分级诊疗？下面区分两种情况来分析。

一种是，不同等级医疗机构医疗资源配置均衡，尤其是优质医生配置均衡，在基层医疗组织与大医院之间医生质量差异较小。在这种情况下，医保可以通过向基层倾斜，引导患者就近就医，实现社区首诊。

另一种是，不同等级医疗机构医疗资源配置不均衡，不同等级医疗机构医生质量差异巨大。在这种情况下，医保是无法引导患者基层首诊、分级诊疗的。尽管一些地区提高患者就医报销比例，但是患者仍然选择去优质医生集中的大医院就医。原因很简单，只有在同等医疗质量下，患者对医疗费用的自付部分才敏感。如果不同等级的医疗机构医生的医术水平相差巨大，患者对医疗费用的自付部分就失去了敏感性。

1.2 医疗机构医疗资源配置均衡的重要意义

1.2.1 国际经验介绍

从国际经验来看，尽管英美德等国医疗保障制度差异较大，但是很大程度上都达到了分级诊疗状态。这三个国家的共同之处在于，其区域之间、城乡之间，尤其是各层级医疗机构之间医生资源分布均衡。其中，英国优质的全科医生沉淀到初级医疗体系，扮演“守门人”的角色。由于全面的全科医学培养和终身教育体系，全科医生专业素养良好。全科医生和专科医生的差别主要不在于医术水平，而是在于术业有专攻，前者更全面，后者更专业，两者都是高素质人才，因此，全科医生在基层得到了患者的广泛认可。美国的医生准入制度更加严格，只有本科毕业以后才能够报考医学院，然后通过漫长的层层考核，才能获得行医资格。德国医生的培养、准入和管理极其规范，加之完善的医生终身教育体系，各类医生均保持良好的医术水平。英美德等国通过严格的医学教育和医生准入资格制度，使各层级医疗机构医生的学历和素质差异很小，这就为医保发挥引导作用，实现分级诊疗，奠定了良好的基础。

1.2.2 国内现状分析

目前我国区域之间、城乡之间、不同等级之间的医疗机构医生水平存在巨大差异。大医院的虹吸现象强化了医生资源配置的两极分化，近些年这种情况不但没能缓解，似乎还在加剧。医生水平的两极分化加剧了患者对医疗质量的敏感性，削弱了患者对医疗费用自付部分的敏感性。这就导致一些地区的医保引导失灵，使得医保向基层倾斜、提高报销比例的做法基本无效，甚至在免费医疗的情况下，也不能引导患者到基层就医。这种现象以后可能会更加严重。我们已经进入新时代，社会主要矛盾已经转化，人们的追求已经升级为对美好生活的追求。这就意味着对医疗的需要已经不再是简单的病有所医，而是对高质量高水平医疗服务的需要。这将使患者对医生的医术水平和医疗质量更加敏感。

优质医疗资源配置不平衡制约了这种需要的实现。这种不平衡已经不是基层医疗机构数量方面的问题，而是医疗质量方面的问题。主要体现在区域之间、城乡之间以及不同等级医院之间的医疗服务质量和医生医术水平的巨大差异。

可见，基于我国的现实情况，要想达到分级诊疗的有序状态，必须首先实现医生资源的均衡配置。由于医生的培养周期长，从短期来看，只有通过盘活“存量”来实现医生资源的均衡配置。

2 医保对医生的引导作用

2.1 能否推动医生资源盘活存量，有效引导优质医生向基层下沉

理想情况下，医生自由执业，自由流动，不受编制的束缚，没有编制内和编制外之分。在这种情况下，医保通过引导患者到基层就医，进而引导供方（医生）流动，这就是所谓的“需求创造供给”：供给跟着需求走，哪里有市场哪里就有供给。医保把患者引向哪里，医疗供方就跟进到哪里。进一步，由于优质医疗资源向基层流动，提高了基层医疗质量，患者更愿意基层首诊，这就形成良性循环。在医生自由执业的情况下，通过医保的引导作用，将大量患者留在基层医疗卫生机构就诊，吸引更多的优质医生下沉到基层医疗机构，使患者能够就近获得高质量的医疗服务。

现实情况下，我国公立医院的医生属于单位管理，受体制和编制的约束，无法自由流动。在这种情况下，通过医保引导患者基层就诊，进而引导医生下沉基层，是行不通的。编制就像一根黄金绳，紧紧束缚着医生，大多数医生既不能又不愿脱离编制。这根黄金绳包含很多附加利益，包括社会地位、职业发展、学科平台、职称职务以及收入、养老保障等方面，编制外和编制内差别显著，不同等级的医疗机构有巨大差别。

2.2 医疗卫生体制壁垒问题对优质医生自由流动的影响

从2009年3月《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出探索医生多点执业到2017年4月1日我国出台《医师执业注册管理办法》，国家逐步放开了医生多点执业的限制。然而从我国多地的试点情况来看，申请多点执业的医生数量极少，究其原因，医生编制问题仍是最大阻碍，编制阻碍了公立医院医生的自由流动。这就形成一种恶性循环：由于缺乏自由流动，医保没有能力引导优质医疗资源下沉，进而患者不愿意基层首诊，分级诊疗无法实现。

“政事不分、管办不分”的医疗卫生管理体制太强大了，以致医保根本没有能力引导医生突破这种障碍。早在2009年，“新医改方案”就把“三医联动”的重点放在医疗卫生体制改革，尤其是公立医院改革，具体要求就是“四个分开”。“四个分开”中“政事分开、管办分开”是根本，通过“政事分开、管办分开”来“落实公立医院独立法人地位”，取消公立医院行政级别，解除公立医院与卫生行政部门的“父子关系”。遗憾的是，“政事分开、管办分开”一直未能取得实质性进展。新医改提出“保基本、强基层、强机制”，更多的是落实在增加基层医疗卫生机构的硬件投入，但医生人力资本等软件问题一直得不到改善。医疗卫生体制壁垒问题让优质医生不能也不愿自由流动。只有破除传统的医疗卫生体制壁垒，才能实现医生的自由流动，而这是医疗卫生体制改革的中心任务，是医保无法替代的。

3 医保能够推动医疗卫生体制改革吗？

医保能够推动医疗卫生体制改革吗？要回答这个问题，必须认识到加强医院内部管理和医疗卫生体制改革的本质差别。

2017年6月，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），提出“医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆”。伴随着医保支付方式改革，公立医院提高了自身管理的积极性。医保通过实施按病种为主的多元复合式支付方式，实施“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高了医院和医生控制成本的积极性，降低了医疗服务成本，为医院内部各科室及医生个体提供了绩效考核指标。其中，DRGs支付方式的实施，还加强了临床路径管理，对提高诊疗行为透明度起到了很好的效果。

因此，一种观点认为，既然医保支付方式改革能够引导医院加强内部管理，就意味着不需要进行医疗卫生体制机制改革了，不需要实行“政事分开、管办分开”了。实际上，在计划经济年代，国有企业为提高效率，一直也在加强内部管理，但是无论企业内部怎么改，始终是“治标不治本”，最终解决根本问题还是需要进行体制机制改革，从旧的计划经济体制转向社会主义市场经济体制。可见，国有企业内部加强管理并不能替代体制改革。同样的道理，通过医保支付方式改革，只能影响医院内部的微观管理，激励医院加强成本控制，规范医生诊疗行为，加强内部绩效管理，但是不能推动医疗卫生体制改革，不能推动“政事分开、管办分开”。事实上，在各地的实践中，不论实施什么样的支付方式，都未能引导公立医院去编制、去行政化。

由此强调，医院内部改善管理和医疗卫生体制改革是两码事，不能混为一谈。在新医改方案中，改革的逻辑是首先落实公立医院独立法人地位，这是体制改革；其次是完善法人治理机构，这是机制改革；最后才是加强医院内部管理。有关部门应该正确认识内因和外因的关系。对医疗卫生体制来说，医保永远是外因，医保的作用总是有限的。医疗卫生体制改革必须基于内因解决问题，既不能推卸责任，抱怨医保不给力，也不能避重就轻，只在“医药分开”上做文章。医疗卫生体制改革到了真正实施“政事分开、管办分开”的时候了，只有通过去编制和去行政化，消除体制壁垒，才能发挥市场配置资源的决定性作用，实现医生资源在各级医疗机构的均衡配置。若真如此，分级诊疗指日可待。