临沂市建立医保药店行业自律机制的实践探索

2019-01-27张洪岭

中国医疗保险 2019年11期

张洪岭

（山东省临沂市医疗保障局临沂 276000）

山东省临沂市医疗保障局在对医保定点药店的管理中，创新治理机制，在强化部门监管的同时，推动成立医保药店协会，发挥行业组织自律自治作用，形成行业自律自治、规范服务的长效机制，维护医保基金安全和参保人员利益。

1 背景

自建立基本医疗保险制度以来，临沂市各级医保经办机构坚持“公开公平、优化服务”的原则，按照规程陆续确定了1700 余家医保定点零售药店，在极大方便参保人员就医购药的同时，也促进了药品零售行业的发展。但是，一些定点零售药店诱导参保人员用医保基金购买生活用品等违规违约现象时有发生，加上定点药店点多面广与医保经办机构人手少的矛盾长期存在，医保部门对定点药店的监管一直是个难点和痛点，既损害医保基金安全运行，也不利于药品零售行业的健康发展。

临沂市医疗保障局自2019年1月成立后，坚持把维护基金安全作为医保工作的首要任务，持续开展打击欺诈骗保专项整治行动。到目前，共检查医保定点医药机构7582 家，实现医保定点医药机构检查全覆盖。通过检查，分别对201 家定点医药机构作出暂停医保服务协议、对67 家定点医药机构作出解除医保服务协议的处理，初步形成了打击欺诈骗保的高压态势。

临沂市医疗保障局认为，组织专项检查尽管很有效，但这种检查是“我查你”，定点药店多为被动应对。如果让药店“自己查自己”“自己约束自己”，在全行业形成自律自治机制，其效果肯定会更好。于是，临沂市医疗保障局确立了一个思路：在强化部门监管和经办机构协议管理的同时，推进治理模式从单向管理转向双向互动，从单纯部门监管向更加注重社会协同治理转变。决定探索建立临沂市医保药店协会，通过发挥行业协会的作用，形成自律自治、规范服务的长效机制，增强医保定点药店自我管理的内生动力。在有关部门的积极引导下，全市定点药店于今年4月成立了全省首个医保定点药店行业协会——临沂市医保药店协会。

2 主要做法

2.1 着眼于形成共建共治共享机制的共识

医保药店协会是个新事物，做好引导工作、形成共识是必走的一步。临沂市医疗保障局主动与国大、仁德等市内几家主要零售连锁企业沟通协调，以成立行业协会、促进企业健康发展为切入点，引导药品零售企业着力形成三点共识，即“三个认清”。一是引导药品零售企业认清发展之源在哪里。社会医疗保障制度改革前，全市的零售药店只有20 余家，如今增加了近100 倍，医疗保障事业的发展已经成为药品零售企业的发展之源，二者已经形成一荣俱荣、一损俱损的关系。维护医保基金安全、促进医保制度可持续发展，也是医保定点药店实现可持续发展的需要。二是引导药品零售企业认清立身之本是什么。在市场竞争环境下，守法经营、规范服务是药品零售企业立于不败之地的立身之本，坑蒙拐骗只能是自毁形象、自断发展之路。三是引导药品零售企业认清治理目标怎么建。共建共治才能共赢，建立社会共治机制、维护医保基金安全运行，是推进国家治理体系和治理能力现代化的要求，也是药品零售企业应尽的社会责任。

在形成共识的基础上，经过精心筹备，报市社会团体登记管理机关登记批准，临沂市医保药店协会于2019年4月13日成立，共有50 家药店连锁公司成为会员单位，覆盖全市90%的连锁药店。

2.2 着眼于建立符合行业特点的自律自治机制

建立自律自治机制是协会的抓手，是规范会员单位医药服务行为的依据。为此，临沂市医疗保障局指导协会把建立自律自治机制作为主要任务来抓。一是指导协会制定自律公约（下称《公约》）和自律惩戒办法（下称《办法》）。《公约》共有8 项22 条约定，从职业道德、行业诚信、自律守法、用药安全、社会责任等方面提出倡导和约定条款，促进会员单位自我约束、规范经营。《办法》共有4 项14 条，对于违反公约的行为，协会将依据公约赋予的职能，视情节轻重，分别采取警示约谈、强制培训、业内通报、暂停会员权利、取消会员资格等惩戒措施，促其及时整改；情节严重的，向医保部门提出解除协议的建议。二是建立自查机制。协会章程规定，每年根据医保部门要求和行业实际情况，开展定期检查、不定期抽查和“举报必查”活动。三是建立政企沟通机制。医保行政部门和经办机构与协会保持密切沟通，在起草《临沂市医疗保障定点零售药店协议》过程中，充分征求协会意见，及时采纳合理化建议。发挥协会组织会员单位参加省药品集中采购网和药促会采购联盟的作用，2019年将实现集采药品100 余种，医保药品集采量占比将提升至原使用量的60%。

2.3 着眼于加强协会的制度化规范化建设

临沂市医疗保障局从协会长期健康运行出发，以实现制度化、规范化为目标，制定出台了《临沂市医疗保障局关于发挥行业协会自律自治机制加强医保定点零售药店协议管理的意见》，引导协会发挥好五个方面作用。一是增强协会的社会信誉建设。发挥协会成员单位在守法经营、诚信服务等方面的行业龙头作用，让社会和本行业看到“加入与不加入协会，药店的经济社会效益不一样”。通过不断增强协会的凝聚力，尽早实现全市医保定点药店全部加入协会。二是发挥协会的桥梁和纽带作用。利用协会熟悉本行业情况的优势，鼓励其当好医保治理的“参谋”和“助手”，积极反映行业问题和诉求，并针对出现的新情况、新问题及时提出对策建议，为制定医保政策、完善协议管理提供详实可靠的依据。三是引导协会参与定点零售药店协议管理。利用协会在人力资源、行业管理等方面的优势，遴选经验丰富的管理人员、执业药师建立专家库，配合医保经办机构参与零售药店申请医保定点评估、履行协议评价和日常检查巡查。四是发挥协会成员单位履行《临沂市医保定点零售药店服务协议》示范作用。对于会员单位在医保政策法规教育培训、履行医保服务协议、开展自查自纠等方面取得的成绩和经验，医保行政和经办机构及时给予肯定和宣传，带动全行业认真履行协议条款。五是发挥协会医保法规政策宣传阵地作用。针对会员单位点多面广的特点，引导协会组织会员单位主动开展常态化医保政策法规宣传活动，加强从业人员执业教育培训，增强全行业依法依规依协议经营意识。

3 初步效果

3.1 规范服务意识明显增强

据了解，加入协会的50 家连锁公司都制订或修订完善了原有的内部规章制度，上报协会和医保部门，并上墙公布，方便社会监督。修订后的规章制度，普遍增加了“严禁诱导参保人员用社保卡购买化妆品、生活用品”之类的规定，有的药店还立下“诱导一次，罚款十倍”的承诺。据初步调查，会员单位医保政策法规教育培训实现常态化，履行《医保定点零售药店服务协议》自觉性得到进一步增强，自查自纠工作机制更加健全，聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等欺诈骗保行为得到有效遏制，全行业遵守协议规定、履行协议约定的局面基本形成。药店信息系统建设更加完善，核查药品进销存系统、远程视频监控等信息化监控手段全面应用。以协会会员集中的兰山区为例：2019年第二季度因违规违约摆放销售生活用品等被约谈整改的定点药店有112 家，暂停结算10 家；第三季度只有6 家被暂停结算，违规违约摆放销售等问题得到有效遏制。5-8月，加入协会的定点药店没有发现诱导参保人员使用社保卡购买生活用品、化妆品等违反医保规定的行为。

3.2 医保监管正能量明显增强

协会成立后，各成员单位积极参与医保政策宣传和监督管理，正能量明显增强。根据医保部门打击欺诈骗保专项治理工作的要求，协会积极组织理事和秘书处对成员单位履行医保协议情况进行了两次内部自查，实地检查协会成员单位12 家，覆盖300余家药店；开展打击欺诈骗保宣传活动，组织400 余人次深入社区发放宣传资料1 万余份，促进了政府监督管理与协会自治自律的有机结合。

3.3 赢得积极的社会反响

医保药店协会的成立，特别是协会成立后在守法经营、规范服务方面发生的新变化，赢得社会的充分肯定。有位参保人员说，“过去有的药店让用社保卡买化妆品，药店的人还说符合规定，不少人信以为真。这几个月来我常去药店买药，没人再劝我们买化妆品了”。

4 启示与思考

临沂市医疗保障局在全省率先探索成立医保药店协会，从行业自律、运作机制、制度保障等方面，走出一条创新之路，为加强医保管理提供了有益的借鉴。

4.1 社会治理是加强医保监管的根本出路

医保监管人手少与任务重的矛盾一直存在。破解这个矛盾，既要增设必要的机构，增加必要的人员，也要创新思路和办法，这个办法当属社会治理。党的十九大提出要建立共建共治共享的社会治理格局，就是要求我们与定点医疗机构、定点医药机构实行共建共治共享。临沂市建立医保药店协会的初步实践表明，把医保监管的对象变为医保监管的伙伴和动力，监管工作才能形成强大的正能量，医保部门维护基金安全、保护参保人利益的初心才能如愿实现。

4.2 充分发挥医保的基础性和引导性作用

2018年实施的机构改革方案，赋予国家医疗保障局的职能之一是“统筹推进医疗、医保、医药‘三医联动’改革，更好保障病有所医”。换句话说，就是医保要在推进“三医联动”改革中发挥基础性和引导性作用。临沂市医保药店协会的成立就是医保发挥引导性作用的产物。虽然医保定点药店发展中存有一些问题，但这并不意味着医保定点药店不能成为加强医保管理的伙伴和动力。关键在于医保需发挥基础性和引导性作用，从“三医联动”和社会治理的视角，把定点药店视为医保制度建设的伙伴和动力，主动做好引导工作，定点药店完全能够成为医保发展的同路人。