应明确医保社会化治理 与行政管理的界限

□文/ 娄 宇

从社会医疗保险的运行机理和历史发展脉络来看，这个制度中的“社会”一词拥有双层含义。第一层含义是疾病风险由家庭以外的组织来抵御。这个组织承担了传统社会中家庭成员之间的健康扶助功能，在现收现付体制中，基于保险的大数法则原理，疾病风险由不同代际的参保人来分担，这也就是黑格尔所讲的社会保险的“第二家庭”功能。第二层含义是国家不采用行政执法的方式经办医保服务，而是将组织管理的职能让渡给社会，由社会组织和商业组织自行经办，这是俾斯麦社会立法之时业已确定的法则，减少政府介入的目的是节约财政开支和发挥社会化治理的专业化优势。综合来看，医疗保险制度在传统的家庭、国家和社会之间运转，需要划分清楚三者之间的边界。这里重点谈一谈医保社会化治理与行政管理的界限。

首先要贯彻国家辅助性原则。社会保障行政以实现个人的自立和自律为目标，以国家为公民提供“生存照顾”的义务为主要特征，属于给付行政的一种。给付行政应当坚持国家辅助性原则，即只有公民团体自己不能完全承担或者不能很好地承担生存照顾责任时，国家才会填补相应的部分。从这个意义上说，国家的给付职能只能是补充性的。在以雇员和雇主缴费为主要资金来源的社会保险项目中，应当更加明确行政机关的辅助性角色。在这个原则的指导下，基本医保基金的来源主要是参保人的缴费，国家财政只能在基金入不敷出时承担补贴责任。因此，统筹地区要坚持医保基金的精算平衡法则，做到待遇调整以医保基金收支状况为依据，不能随意用政府预算去填补基金的缺口。

其次需践行行政机关的主导责任。行政机关在社会保障事业建立过程中的主导责任主要体现在制度设计、财政支持和事务管理这三项内容上。国家承担的社会保障义务是国家调整职能的结果，但这绝不意味着国家的社会保障义务是无限的。在我国基本医保领域，根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，制度设计主要体现在国家把社会保险事业纳入县级以上各级政府的国民经济和社会发展规划中，并以确立权利、义务和责任为内容的立法来明确各方法律关系。财政支持责任则体现在多渠道筹集医疗保险资金、财政直接补贴保费、税收优惠和财政维持经办机构的行政运营四个方面。事务管理主要体现在对医保基金运行的监控方面，行政机关制定监管标准和程序，指导和监督社会组织的协议监管；除非涉嫌违法和违规，否则应当避免用行政管理取代社会治理，在对医疗专业行为的监管中尤其要发挥社会治理的功能。

总之，社会医疗保险的社会化治理必须与行政管理区分开来，各司其职，相互配合，有效衔接。既要避免公权力过度介入，全面包办，又要防止行政机关不作为，推诿责任。当然，由于我国缺乏社会化治理的文化传统，且行政力量强大，目前最应当强调的可能还是前者。