构建青岛特色医疗保障体系——青岛市医疗保障局党组书记、局长刘卫国访谈录

文/本刊采访组

“以新思想为指导，上情与市情紧密结合，构建青岛特色医疗保障体系。”谈起医保局组建后医疗保障制度的改革发展思路，青岛市医疗保障局党组书记、局长刘卫国用这句话作了概括。他还进一步解释说，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把国家、省、市的决策部署与市情结合起来，坚持守正创新，构建青岛特色医疗保障体系，是青岛市医保局党组作出的选择。

简短的话语中体现了政治站位、大局意识、目标定位和路径选择。

青岛医保的目标定位

刘卫国介绍说，青岛市医保局党组在深入学习领会习近平新时代中国特色社会主义思想的基础上，根据国家、省、市的决策部署，提出新时代青岛医保的目标定位是“国际视野、全国一流、全省领先、青岛特色”。这是立足青岛实际确定的目标定位。其中，“国际视野”是青岛市委提出的建设开放、现代、活力、时尚的国际大都市目标要求，医疗保障应充分借鉴世界典型国家（地区）不同医保模式及改革经验教训，为实现这一目标作出积极贡献。“全国一流、全省领先”是市委提出的对标深圳等先进城市的要求，是基于青岛医保多年来实现多项改革全国率先的考量，也是老医保人创新进取、不懈奋斗的结果。新组建的医保系统只能前进，创造新佳绩，不能满足现状。之所以把“青岛特色”作为目标定位的落脚点，是因为它与党的十九大提出的我国医疗保障体系建设的“中国特色”完全契合，符合国家目标的要求；还因为“青岛特色”这个目标定位符合立足市情、从实际出发这一发展的内在逻辑，是基于青岛医保20年改革创新实践经验的总结。刘卫国用坚定的语气说：“立足市情既是过去20年，也应该是新时代医疗保障制度改革发展的出发点。在立足市情的基础上，我们还提出立足实践、立足创新。其中，立足市情是基础，立足实践是路径，立足创新是动力。‘三个立足’有着不可分割的内在逻辑关联性，共同推动青岛特色医疗保障体系的高质量发展。”

青岛医保20年实践路径

经过20年的不懈探索，到2018年，青岛建成“基本医保+大病保险+补充医保+医疗救助”的多层次医疗保障体系和长期护理保险制度，织就了一张保基本、兜底线、促公平的民生保障网。2018年，青岛市医疗和生育保险收入260 余亿元，支出210 余亿元，全市医保参保人数超过860 万人，基本实现全覆盖，医疗保障待遇稳定在较高水平。“这一成就的取得，是在党和政府的决策部署指引下，一以贯之地坚持立足市情、立足实践、立足创新的结果。‘三个立足’是打造青岛特色医保并实现多项‘率先’的可靠之道。”这是刘卫国总结20年医保改革实践经验得出的结论和体会，他还用大量实例做了说明，因篇幅所限，这里仅简述两例。

实例一：2005年青岛率先推动的医保和社区卫生服务的有机结合，就源于“三个立足”。当时的市情是社区医疗机构发展乏力，公立机构缺乏积极性，民营机构缺乏公平的市场竞争环境。为了给社区医疗机构注入活力，青岛医保创新思路和办法，对公立社区医疗机构与民营社区医疗机构一视同仁地实施“三步走”举措。第一步，医保门诊大病进社区；第二步，医保家庭病床和老年医疗护理进社区；第三步，依托社区建立门诊统筹。社区医疗机构称这种做法为“雪中送炭”，送来了不少的项目，奠定了长效发展的基础。目前，社区医疗机构特别是民营机构有了长足发展，医保也有了稳定的业务平台。

接着，青岛医保又实施了“新三步走”。第一步，用倾斜政策支持社区首诊和双向转诊；第二步，将门诊统筹由成年居民扩大到各类居民和职工；第三步，让社区民营医疗机构介入长期护理保险服务。社区医疗机构又称这种做法为“锦上添花”。

当不少地方至今仍在为社区医疗机构门庭冷落的局面难以改变而一筹莫展时，青岛通过两个“三步走”举措的创新，形成了以民营社区医疗机构为主体的超千家社区医疗服务体系，率先建成社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。到2018年底，全市开展医保统筹结算业务的社区医疗机构共有1187 家。其中，民营社区医疗机构997 家，占84%；公立社区医疗机构190 家，占16%。2018年度，全市门诊统筹、门诊大病两个项目在社区医疗机构结算2203 万人次以上，医疗总费用26.2 亿，统筹基金拨付18.8 亿，其中社区民营医疗机构14 亿，占75%。全市860 多万参保人员中，在社区医疗机构签约家庭医生和门诊统筹的达560 万人，总签约率65%以上，有82%的退休人员和居民医保成年人签约家庭医生。基本医疗服务的可及性大大提升，全市参保人员获得感同步增加。

实例二：2012年7月青岛首创的长期医疗护理保险试点，亦源于“三个立足”。从市情看，早在1987年，青岛就进入了人口老龄化社会，到2011年底，全市60 周岁以上老年人口达132.7 万，占总人口的17.3%。其中，需要照护的失能和半失能者达25 万余人。现行医保政策和制度已远远满足不了社会需求，许多失能失智的职工医保参保人员因生活不能自理，子女又因工作难以照顾，便长期住在医院，给医保基金的安全运行带来沉重压力。建立长期护理保险制度势在必行。

虽然当时大陆无先例，但老百姓有需求、市委市政府支持、医保人勇于探索，这些因素促成了青岛长期护理保险试点率先自发启动实施。2017年青岛又率先将失智老人纳入保障范围，2018年率先实施了具有创新意义的整合式新型护理保险制度，获得了中国地方政府最佳创新实践奖。

经过多年的发展，青岛已建立起以解决职工长期医疗护理和生活照料问题、解决居民长期医疗护理问题为切入点，以失能失智人员照护需求为导向，以整合式照护服务为主线，构建起保障内容多层次、筹资渠道多元化、服务提供精细化、质量管理标准化、经办全程信息化的整合式新型护理保险制度。

目前青岛长护险已实现城乡全覆盖，惠及全市860 多万城乡参保人；累计已有6 万多名重度失能失智人员享受待遇，共支付长护险资金16 亿元，成为增加人民群众幸福感的一项重要制度安排。

刘卫国坚定地表示，“三个立足”改革之道，因其因地制宜，更容易得到方方面面的认可和支持，并收到预期效果。守正创新，就是要在笃守“三个立足”这一正道上永不懈怠，勇于创新，打造青岛特色医保。

新时代青岛医保发展之道

谈到医保局组建后的改革发展思路，刘卫国介绍说，青岛市医保局党组提出“瞄准总目标、找准新定位，统筹推进机制再创新、改革再深化、事业再发展”的思路。之所以强调这三个“再”，旨在让全市医保系统明确坚守与创新的关系，增强守正创新的理念，充分发挥新时代医疗保障在医改中的基础性作用、医疗资源配置的引导作用、医疗事业和健康产业高质量发展的促进作用、人民群众医疗健康的保障支撑作用。新医保局组建后，务必再接再厉，一以贯之地坚守20年医保改革发展中“三个立足”的成功之道，坚守社会医疗保险的基本原理、基本方针、基本制度。归根结底，旨在坚守党的十九大提出的按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系这个总目标总要求。可以说，党的十九大提出的这个总目标和总要求理解透了，坚持好了，才算守正，笃守这个正道就是开创新局、才能开创新局。这是新时代医疗保障守正创新的核心要义所在。

接着，刘卫国介绍了新医保局组建后坚持守正创新的具体做法。青岛市医保局党组根据国家医疗保障制度顶层设计的总体要求和部署，结合本市医保实际，提出2019年的总体思路和目标任务是“紧扣建立完善青岛特色多层次医疗保障体系”这条主线，瞄准建设惠民医保、智慧医保、诚信医保“三大目标”，开展打击欺诈骗保、深化支付方式改革、加快信息平台建设等七大攻坚战，实施典型示范引领、干部素质能力提升、反“围猎”正风肃纪等三大支撑保障工程，简称“1373”改革创新攻坚任务。为了便于操作落实，解决怎样守正创新的问题，青岛市医保局对上述目标任务提出了具体化和数字化的要求。

例如，要求全市医保系统“主动对标先进，努力赶超先进”。根据青岛市委统一要求，提出对标深圳医保，虚心向深圳等先进城市学习，并努力赶超；针对深化支付方式改革攻坚战，深入推进DRG 国家试点，推行按区域人头包干付费，实行多元复合式支付方式，促进分级诊疗体系建设；针对智慧医保目标，高标准建设医保信息系统，大力推行“全程网办、全市通办、就近办、秒办”，要求今年实现医保对外服务事项确保100%“一次性办好”，零跑腿率达到95%，到2020年基本建成“青岛特色”医保经办服务标准体系；针对打好居民医保可持续发展攻坚战目标，将严守保基本的定位、合理确定居民医保筹资水平和待遇水平作为着力点，并将财政补助标准和个人缴费标准稳定在2:1 左右作为量化目标；针对打击欺诈骗保攻坚战，做好创新医保基金监管方式国家试点，实现定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控三个“全覆盖”目标；针对打好医药价格和招采攻坚战，建立全市公立医院药械采购联合体和周边五市招采联盟，取消公立医疗机构医用耗材加成，调整医疗服务价格，挤水分、调结构；实施反“围猎”正风肃纪工程，将政策制定、待遇支付、医药采购、协议定点、窗口服务、基金监管等列为六大廉政风险点，加强重点管控，加快完善相关制度体系和防控措施，扎紧制度笼子，履行好全面从严管党治党责任和党风廉政建设责任；以深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育为契机，全力打造市场化、法治化、专业化、开放型医保干部队伍，建设新时代医保铁军；努力创造新业绩、培育新亮点，争取在长期护理保险等方面持续走在前列，积极提供地方实践样板。

刘卫国认为，守正创新是稳中求进总基调的要求，是医保改革发展的内在逻辑。既要弄明白守正守什么、创新创什么这个前提问题，也需要搞清楚怎么守和怎么创的问题。作为市级统筹城市，提出量化的、具体的目标任务，正是解决守正创新的路径，也是实施医保精准治理的要求。

近年来，青岛市大力扶持民营照护机构发展，让社会力量成为长期照护服务体系的主体。该市坚持公立、民营一视同仁，建立市场化竞争机制，通过政策扶持，鼓励引导医疗机构承担长护保险业务。稳定持续的资金注入，撬动了社会资源向养老照护领域配置。通过鼓励民营养老机构内设医疗机构，为在院参保人提供专业化护理服务，鼓励社区医疗机构开展上门居家照护，促进社区民营照护机构的发展。目前，民营机构承担业务量占98%以上，成为照护服务的主力。这是青岛长护保险形成良性发展和保持竞争活力的关键。

青岛市7年的数据显示，需要照护的老人带病率98%以上。为此，青岛市基于对美国华人社区兴起的“老人全包式照护服务”、日本介护保险2025年规划目标“发展全人医疗及社会照护整合系统”、我国台湾地区长照2016年启动的整合式照护服务试点项目等的思考和借鉴，坚持以需求为中心，基于整合资源和效率提升考虑，对保障内容和服务资源进行有机整合，实行整合式照护模式，并规定享受护理保险待遇期间不享受医疗保险待遇，实现与医疗保险既厘清边界又有序衔接，这是青岛长护保险制度设计和运行的一个鲜明特点。

——摘自廖化《青岛：探索长护保险的先行者》（中国医疗保险，2019年第10 期）