第一个中国版医保付费机制创新——淮安市按病种分值结算

文/本刊记者 李晓楠

在中国社会医疗保险改革创新的实践中，淮安市基本医疗保险总额控制下的按病种分值结算办法（以下简称“按病种分值结算”）应运而生，并以其可借鉴、可复制、可推广的特点不胫而走，成为第一个中国版的医保付费机制创新。

按病种分值结算的来历

任何一项机制创新，都不是一蹴而就或一帆风顺的。按病种分值结算，是从按项目付费向战略性价值购买转变，涉及利益机制的调整，其间经历了一波三折，是“好事多磨”的结果。

1999年，淮安市启动实施职工基本医保制度，市社会医疗保险管理处（即医保中心，当时是处和中心两个名称，后为与人社局的医保处区分，明确使用医保中心这一名称）随之挂牌成立。当时，就提出将五六十年代农村实行的“工分制”引入按病种付费的思路。12月，淮阴市医疗改革办公室发布《关于印发〈淮阴市市区职工社会医疗保险费用结算试行办法〉的通知》（淮医改办发〔1999〕第3 号，以下简称3 号文件）（注：当时为淮阴市，2001年更名为淮安市）。3 号文件对结算办法、公式等都有明确设计，且提出“总量控制，按病种分值结算，按月支付，质量考核，年终决算”的结算步骤，构成了淮安市总额控制下的按病种分值结算办法的雏形。

上述介绍与人们普遍所知的淮安市从2003年开始实施按病种分值结算存在时间差。究竟是1999年还是2003年开始实施按病种分值结算？其实，这两个时间概念都没有错。1999年正式提出按病种分值结算，有3 号文件为据。按说，文件发出后就应当执行，但因当时医保信息系统尚未建立起来，医保部门掌握的相关数据较少等原因，3 号文件难以实施，被迫搁置。那时，繁重的日常经办工作都是依靠人工操作。据医保中心医管科的同志回忆，当时两名工作人员在会议室的一个角落，每天埋头忙于手工审核大量费用清单。这种情况说明，当时不具备实施按病种分值结算的技术条件。

淮安市职工医保启动初期，实行按项目付费。这一付费方式很快导致两方面的问题。一是对审核中发现的随意增加项目、造成过度医疗的问题单据，医保中心按规定扣款后，相关医院常常找上门来，强调疾病的个体差异，对过度医疗行为大都不肯承认。医保中心在承担繁重的单据审核工作的同时，还要忙于应对各家医院的申辩。二是医疗费用快速上涨。2000-2002年，淮安市次均住院费用由5889 元激增至8668 元，平均住院天数由25 天增至36.35 天，次均住院费用远高于南京、盐城、连云港等省内周边城市。更难以接受的是，当时非医保患者的次均住院费用和住院天数分别为3586 元和13.71 天，医保的住院指标已达非医保的2 倍以上。

2002-2003年，淮安市医保中心曾三次向市政府常务会议提交按病种分值结算实施方案，请求批准实施，但直到第三次政府常务会才得以通过。

由于对“按病种分值结算”和对医保“控费”的理解有异，在前两次政府常务会上，实施方案刚一提上审议流程，便遭到医疗机构代表的强烈反对。两次铩羽而归，让本来信心满满的医保人对按病种分值结算办法能否在淮安落地顿生疑惑。但是，快速上涨的医疗费用特别是“医保与非医保”相差2 倍的次均住院费用及住院天数，又容不得他们有丝毫懈怠，以敢于担当的勇气和善于作为的科学态度继续攻关，成为他们的不二选择。

为打赢第三次向政府常务会议提交实施方案这一“背水之战”，医保中心加班加点整理了十几页材料，包括十几个典型的过度医疗案例、医院过度医疗数据分析对比，等等。当方案进入审议环节时，仍是一片反对声。医保中心的参会同志冷静应对，以每两个案例为一组，隔一会儿就分发给与会领导和代表一组。当与会代表看过这些案例和数据分析后，原本议论纷纷的会场变得一片安静，过度医疗的真实数据冲击着每个人的心灵。当时的市委书记丁解民看到过度医疗的严重性和改革医保付费机制的必要性，当即拍板：今天是研究如何实施，不是要不要实施！

2003年10月，淮安市政府办公室印发《关于实行市区基本医疗保险按病种分值结算的意见（试行）》（淮政办发〔2003〕156 号，以下简称《意见》），淮安市按病种分值结算办法正式试行。这标志着淮安医保人的不懈改革精神和科学态度结出了硕果。

实施按病种分值结算的方略

淮安市医保部门十分注重医保与医院的协同联动，将其作为实施按病种分值结算办法的一条基本方略。为调动医院的积极性，他们采取“抓大带小”的策略，首先组织市直七家大医院的院长到外地考察按人头付费、按病种付费等医保支付方式改革情况，让院长们用所见所闻和对比的方法对不同支付方式说长道短。返回后，几个院长一致认为，相比较而言，本市决定实施的按病种分值结算办法更具科学性和公正性，一致表示支持。

医保部门顺势而上，向各医院收集前3年筛选病种的次均住院费用数据。同样先从大医院入手，市第一和第二人民医院都是三甲医院，院长直接打电话到病案室，要求其向医保中心及时提供3年相关数据。在大医院的带动下，其他医疗机构纷纷行动起来，主动提交医保中心需要的数据。有一家规模较小的医院当时没有信息系统，便组织十几个护士加班加点，手工录入三年的数据提交医保中心。当时参与这项工作的医保人至今回忆起来还感动不已。他们说，数据收集是实施按病种分值结算的前提性和基础性工作，医院给予了大力支持，成为医保和医院加强沟通、协同联动的良好开端。

按病种分值结算办法在落地过程中还有一个“小插曲”，同样彰显了医疗机构对医保支付机制改革的支持。2003年，淮安医保中心从医疗机构获取了超过27 万条数据，需要建立计算机系统进行历史延推统计。但是，由于医疗行业的特殊性和各家医院表述习惯的差异性，编程人员需要具备一定的医学背景。经过多方打听，医保中心找到了一位懂得编程的儿科医生，编制了淮安市第一套病种分值结算统计程序。这套系统，支持淮安医保从2003年版的24 大类506 个病种分值，发展到2008年版的24 大类783 个病种分值。此后，淮安市不断完善数据系统，病种分值也发展到2013年版的25 大类892 个病种分值。据淮安市医保中心负责人介绍，在实施按病种分值结算的过程中，定点医疗机构与医保部门一直保持着相互理解和相互支持的协同关系。当年的“小插曲”变成了后来的大作为，成就了一个医保核心机制的创新。

坚持“以参保人为中心”的宗旨

细读《意见》，具体规定中体现出淮安医保人坚持“以参保人为中心”的改革宗旨。为预防医疗服务提供方有可能出现向参保患者转嫁费用的情况，《意见》提出限制个人支付比例的措施，将“个人负担超控制比例扣减金额”列入结算公式。这条规定在设计初期曾受到很多人的质疑，认为医疗费用应该由医疗机构来管理。但医保部门认为，控制医疗费用个人支付比例，维护参保患者的利益，是第三方的核心职责，也是建立社会医疗保险制度的初衷，医保中心理应关注参保患者的个人负担。为了争取支持并统一思想，医保中心专门向市长写报告，阐明控制参保患者个人支付比例，既是维护患者利益、减轻群众经济负担的必不可缺之举，也是规范医疗服务行为、促进医疗事业健康发展的要求。最终，在市领导的支持下，与卫生部门进行协商，达成了《意见》中规定的内容：“将参保人员个人负担比例，三级医院控制在20%以内，二级医院控制在25%以内，即统筹基金实际支付的住院费用与个人自付费用之和，三级和二级医院分别不得超过按病种分值计算的统筹费用的120%和125%，超过部分从应得统筹基金中相应扣除”。

医保支付制度改革十几年来，淮安医保一直坚持合理控制参保患者个人负担，既有效避免了医疗服务提供方向患者转嫁费用的现象，也满足了参保人员的基本医疗需求，人民群众获得感不断增加。

虽然工业建筑不像住宅建筑一样需要满足人们日常居住需求，但是工业建筑是人们从事工作所需要接触的重要场所，工业建筑设计必须保证建筑整体的实用性、舒适性，充分考虑工作人员的感受，将工业建筑也周边环境相协调，比如：保障室内通风条件，提高采光面积，充分重视隔音效果。

健全配套措施的功夫

一个好的改革方案离不开监管等配套措施。为确保按病种分值结算办法的实施效果，淮安医保在健全配套措施上下功夫，为支付机制改革发挥保障作用。一是建立参保病人住院管理制度。考虑到可能出现的医院“分解住院”问题，淮安在借鉴镇江做法的基础上，于2003年6月24日出台了配套措施《关于加强参保住院病人管理的通知》（淮劳社发〔2003〕136 号），规定“对第一次查实的‘分解住院’和‘挂名住院’费用，将不予结算费用，并以实际费用（或该病种当月分值平均费用）的三倍扣减结算费用”。这一规定对医疗机构起到了很强的震慑作用。二是建立病种分值对照诚信机制。对从第二次开始的“诊断升级”和“高套分值”部分，采取扣除实际分值中高出部分50%、在总分值中每例扣除30分等处罚措施。三是建立“住院人次与人数比”控制指标。2005年，对各医院超过前三年住院总人次与住院总人数比率平均值的指标部分，按折合人次和分值，全额扣除多得的医保统筹基金。四是建立“驻院代表制度”。2008年，淮安借鉴广东中山市的经验，于8月正式实施“驻院代表”制度，利用专业力量，在医院对医保基金的使用情况进行常态化现场监督，并为参保患者提供面对面的医保政策服务。开始，院方有抵触情绪，但随着这一措施的深入实施，促进了医院管理，也解放了医院的部分人力，院方普遍由抵触变为欢迎。

在加强医疗保险医疗服务行为管理中，淮安医保十分注重“严之有理”，公平公正，不让规范的医疗机构吃亏。

例如，对于患病人数占比较少的恶性肿瘤患者，《意见》中并没有将他们的放化疗费用纳入分值结算，而是按照一定比例实行按项目结算。这让医院看到了医保政策的合理性，同时也在一定程度上避免了因医院推诿重病人造成的群体事件发生，有利于构建和谐的医患关系。

又如，由于疾病的特殊性和个体差异，容易出现异常病例或合并症。为充分体现合理性和公平性，淮安医保建立了特殊疾病“专家特例单议”机制。成立专家协调小组，“根据需要每一至两月召开一次协调会，商讨确定结算中特殊情况的病种分值”。实施这一举措，目的是鼓励医院接诊重特大疾病患者，体现“优劳优得”的合理性，减少和避免推诿重特大疾病患者。

再如，按病种分值结算模糊了病种和费用的直接对应关系，因为分值只代表加权平均分配的“权数”，不是钱，而且分值又是动态的，有可能引起医院对“控费”不确定性的担忧，进而造成推诿病人的现象发生。淮安医保部门事先考虑到这种可能性，开始并未强调控费，而是强调分配的动态性，引导医院通过提高医疗技术水平以获得更多“权重”，从而获得相应的医保基金支付。直到2004年6月，淮安市劳动和社会保障局下发《实行以收定支、分月总量控制的意见（试行）》（淮劳社发〔2004〕154 号），淮安市才开始实行总额控制下的按病种分值结算，政策实现完整落地。

还有，年终决算时，结合门诊特定项目、住外及转外支付的超支或剩余情况，考虑特殊材料使用、长期住院病例、住院人次与人数之比等综合因素，进行年终决算调整，给予医院充足的发展空间，消除其后顾之忧。

淮安医保实施按病种分值结算办法16年来，将次均医疗费用年均增幅控制在2.94%左右，远低于全国和江苏省的同期数据，医保统筹基金当期结余率始终维持在2%-3%的合理水平，对医院的总结付率均在99%左右，个人支付额（全口径、含丙类）年均增长率为3.32%，而个人支付比例（全口径、含丙类）年均增长率则为-1.49%。

淮安医保的启示与思考

回顾淮安按病种分值结算办法的产生和发展过程，创新是这一支付机制取得成功的一条主线和动力。实行病种分值结算的病种不断增加、医保监管等配套措施不断完善等，说到底是不断创新进取的体现，彰显了医保人情系全民健康的初心和使命。

创新思维方式是支付机制创新的思想基础。按病种付费是国内外普遍实行的一种支付方式，“拿来就用”也是普遍做法。淮安医保没有“拿来就用”，而是向自己提出了一个问题：怎样用得更好，更符合淮安的实际。他们将几十年前农村实行的“工分”转化为“分值”，融入按病种付费，为这一支付方式注入了一份科学的内涵——将病种与费用的直接对应关系转变为病种与分值的对应。而分值的单价是动态的，由于全市所有医疗机构共享一个预算总额，总分值越高，分值的单价越低，且违规“高套分值”将受重罚。只有成本低、质量高的医疗服务才能获得相对更多的分值，从而得到相应的医保支付。这就逼着医疗供方由“要我降低成本、提质增效”转变为“我要降低成本、提质增效”，将医疗机构降低成本的外部压力转变为内生动力。十几年来，淮安的次均医疗费用年均增幅远低于江苏和全国平均水平，正是因为医疗机构有了降低成本、提质增效的内生动力。这就是思维创新转化为机制创新取得的成果。有一种共识：越是本地的越是全国的甚至世界的。淮安的按病种分值结算之所以能不胫而走，被全国几十个地区借鉴或复制，一条重要原因就是将按病种付费深化为按病种分值付费，形成了淮安特色。

创新治理方式是按病种分值结算办法成功实施的基本方略。既争取市长的支持，又争取院长的支持；既讲大道理，又讲真实案例；既自己组织论证实施方案，又组织院长通过外地考察的所见所闻对实施方案进行对比性分析；既制定了统一的分值标准，又对特殊疾病的分值建立了专家特例单议机制；既按照医保的规定加强医疗服务行为管理，又尊重医疗行业的专业性，通过建立激励机制为医疗机构提供充分的发展空间，等等。这些做法，将医保部门一家的力量变成了市长、院长、专家、医生、护士等共同参与的共建共治的改革合力，将行政方式的管理变成了多方参与的社会治理。经过多年的共建共治，医保与医院的关系更加和谐。淮安市第一人民医院院长曾用三个字评价淮安医与保的关系：医保去掉了一个“压”字，医院去掉了一个“顶”字，双方形成了一个“和”字。这位院长的评价也是按病种分值结算办法这一付费机制改革取得成功的一条重要经验，彰显了淮安医保治理机制的创新。

创新发展理念，不断完善实施方案是按病种分值结算办法保持生命力的关键所在。一项改革的实施方案不可能一成不变，根据实际情况的变化和形势的发展，进行修改、补充、完善，十分必要。淮安医保的按病种分值结算，从2003年版起步，经历了2008年版、2013年版的调整，实行病种分值结算的病种也由506 种增加至892 种。遵循3-5年一更新的原则，淮安医保部门正在研究调整新的病种分值结算版本，2018年11月12日，淮安市人力资源和社会保障局联合财政局、卫生计生委、物价局、审计局发布《关于印发淮安市医疗保险按病种分值付费实施办法的通知》（淮人社发〔2018〕228 号），持续深化医保支付机制改革。从这一发展过程不难看出，他们是适应当地疾病谱变化、参保人员基本医疗需求、基金筹集和医保支付机制改革的要求等实际情况，有计划、有步骤地进行定期调整的，体现了与时俱进的发展理念，是按病种分值结算这一支付方式改革一直充满生机与活力的一个关键因素。■