胸腔镜肺癌术后急性肺动脉栓塞两例的临床分析

马艺洪，周建明，薛涛

(东南大学附属中大医院 胸外科，江苏 南京 210000)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。PE起病急、误诊率高，现将我院成功抢救的2例肺癌术后急性PE病例报道如下，希望对临床医师有所帮助。

1 病例介绍

病例一 患者女性，66岁。因“咳嗽、咳痰伴低热1周”入院，既往健康。入院检查胸部CT示两肺炎症，右上肺结节。正电子发射计算机断层显像(PET- CT)示右上肺尖结节，脱氧葡萄糖(FDG)代谢增高，考虑恶性病变可能。术前完善检查后行电视辅助胸腔镜(VATS)右上肺癌根治术，术后病理检查结果为右上肺腺癌IB(T2a，N0，M0)。术后予抗感染、雾化、振荡排痰、肢体气压等治疗。患者于术后28 h下床活动，术后48 h上厕所回床时突然晕厥，表现为意识丧失、大汗。体检见瞳孔等大，四肢暖，自主呼吸循环尚稳定；心电监护显示指脉氧饱和度(SpO2)为46%～57%。立即予以紧急处理：(1) 急查动脉血气及D- D二聚体；(2) 麻醉科会诊气管插管；(3) 介入放射科、呼吸科、重症医学科急会诊，考虑急性PE可能性较大。遂予速碧林4 000 IU皮下注射，尿激酶20万IU、甲基泼尼松龙40 mg静脉推注，多巴酚丁胺泵入以及冰袋头部物理降温。急诊动脉血气分析示pH 7.295，PO236.7 mmHg，PCO244.2 mmHg，SpO262.3%，乳酸(Lac)4.4 mmol·L-1；床旁心脏彩超示右心张力较高，下腔静脉增宽，未探及肺动脉栓子；D- D二聚体为750 U·L-1。肺动脉造影示双下肺动脉血栓形成(见图1)。立即给予旋转碎栓、rt- PA 6 mg造影管推入及重组组织型纤溶酶原激活剂(rt- PA)44 mg在2 h内静脉泵入溶栓以及肝素静脉泵入抗凝治疗。经溶栓处理后患者心率为120次·min-1，SpO290%～95%，意识恢复。转重症监护病房继续治疗。下肢静脉B超显示肌间静脉曲张、血栓形成，因经济问题未行腔静脉滤器植入。溶栓12 h后胸腔引流增多，血小板减少，氧合良好，故停用抗凝药，输全血及血小板；溶栓40 h后出血控制，继续予以低分子肝素抗凝，后改为口服华法林抗凝治疗，并根据血浆凝血酶原时间调整华法林口服剂量。复查CT肺动脉造影(CTPA)示右下肺动脉部分充盈缺损，左肺动脉充盈可，见图2。监测血浆凝血酶原时间(PT)及国际标准化比值(INR)调整华法林用量。患者病情稳定后出院，继续口服华法林抗凝治疗6个月。

病例二 患者女性，61岁，因“间断上腹痛3个月”首诊收入消化科。25年前患者行直肠癌手术。入院胸部CT提示右上肺磨玻璃影。消化道症状缓解后，转胸外科，在完善检查后行VATS右上肺叶切除术；术后病理显示原位腺癌。术后45 h患者如厕后突发胸闷气急、呼吸困难。体检神志清楚,心电监护显示SpO272%，心率105次·min-1，血压100/50 mmHg。立即予以紧急处理：(1) 请介入放射科、呼吸科、重症医学科急会诊，考虑急性PE可能性。(2) 急 查动脉血气PO245.6 mmHg及D- D二聚体3 395 U·L-1。(3) 面罩通气，速碧林4 000 IU皮下注射、氨茶碱静脉滴注、甲基泼尼松龙40 mg静脉推注。(4) 介入科行肺动脉造影显示左上肺动脉栓塞，遂予rt-PA10 mg造影管推注，再次造影示左上肺动脉显影，SpO2升至100%，重症监护病房病情平稳后转回病房继续治疗。监测PT及INR以调整华法林用量,病情稳定于术后10 d顺利出院，出院后继续口服华法林抗凝治疗6个月。

右上肺癌根治术后双下肺动脉充盈缺损，提示双下肺动脉栓塞

图1肺动脉造影

右上肺癌根治术后，右下肺动脉部分充盈缺损，左肺动脉充盈可

图2CT肺动脉造影(CTPA)

2 讨 论

2.1 肺癌术后急性PE原因

肺瘤细胞能激活凝血系统，以及肺癌手术创伤大、体液丢失、术中渗血均可使血液产生高凝状态，患者术后卧床、血流缓慢,导致静脉血栓易于形成。另外，术后过多使用止血药物也易导致血栓形成。血栓形成后,蹲位排便时腹肌收缩、腹内压增加,促进静脉系统内的血栓向心脏回流加快。由蹲位转为立位时,在下肢肌肉泵和神经体液因素作用下,静脉血栓回到肺循环,造成急性肺栓塞。另外，合并心脑血管病、糖尿病等基础疾病的肺癌患者发生PE的风险也较高。

2.2 急性PE抗凝治疗时机

胸外科患者术后抗凝治疗时机的选择十分重要。如果早期开始抗凝治疗，可能会增加手术的出血风险；如果不行抗凝治疗，可能会引起深静脉血栓形成。因此，术后是否行抗凝治疗以及何时开始行抗凝治疗需要仔细斟酌。2008年和2012年美国医师学会推荐的围术期肝素普通肝素或低分子肝素的使用剂量、停药和给药时机[2]如表1所示。

表1围术期治疗剂量的普通肝素或低分子肝素停药和给药时机

普通肝素低分子肝素术前4 h停药术前24 h停药剂量小手术者术后12～24 h给药高出血风险手术者术后48～72 h给药大手术者术后24～72 h给药非高出血风险手术者术后24 h给药

2.3 急性PE的诊断

急性PE缺乏典型的临床表现。本资料中1例以晕厥为首发症状，另外1例以胸闷、呼吸困难起病，起病症状不同。因急性PE无典型的临床表现，诊断时需要排除急性心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层等相关疾病。临床上出现肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)的患者极少,因此，无典型PE临床表现也不能排除急性PE。

本资料中两例患者均因伴有低氧血症、氧饱和度降低及D- D二聚体升高而考虑有急性肺动脉栓塞。超声心动图检查可以发现急性PE导致的右心室后负荷增加和右心室功能衰竭，但超声心动图结果正常也不能排除PE，约25%的PE超声心动图可发现右心室扩张。肺动脉造影是诊断PE的金标准。肺动脉造影下PE的直接征象为充盈缺损或肺动脉截断，间接征象为造影剂流速减慢、区域性灌注缺损及肺静脉回流延迟或消失。

2.4 急性PE的治疗

首先予以呼吸及循环功能支持，在循环及呼吸功能相对稳定的情况下同时行溶栓治疗。本资料中2例患者均使用规定剂量范围内的rt- PA溶栓治疗。例一患者溶栓后出现胸腔内出血，考虑为溶栓并发症；例二患者溶栓后未出现胸腔内出血，其原因是患者肺栓塞的面积相对小且溶栓药物使用剂量少。所以对这两例患者而言，出血风险为溶栓的相对禁忌证，而非绝对禁忌症，首要考虑维持患者循环呼吸的稳定，出血风险在其次。

2.5 溶栓后的抗凝治疗

抗凝治疗目的是预防因血栓导致的早期死亡和溶栓后栓塞的复发以及初发的致命性静脉血栓栓塞症，标准疗程至少3个月。部分患者在3个月的抗凝治疗结束后仍需重新评估，必要时延长抗凝治疗时间。本资料中2例患者均口服华法林抗凝治疗，并告知患者及其家属，警惕口鼻腔黏膜、球结膜、消化道及呼吸道、颅内出血，如有异常及时处理。

综上所述，对于急性肺栓塞而言，最重要的是早期的诊断。越早诊断，预后越好。本资料中2例患者均是早期诊断后立即行溶栓治疗，患者恢复良好。