高通量透析联合血液灌流对维持性血液透析患者骨代谢、颈动脉粥样硬化及生活质量的影响

俞济荣，高民，潘明明，许圣淳，王凤梅，王艳丽，张晓良，刘必成

(东南大学附属中大医院 肾科，江苏 南京 210009)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是慢性肾脏疾病及终末期肾脏衰竭的主要治疗方法，可延长肾脏衰竭患者的生存期[1]。但是长期的血液透析也会给患者带来一定的负面影响，引起较多的并发症。临床观察显示[2]，多数MHD患者在治疗期间易出现骨代谢紊乱综合征、骨骼畸形、骨质钙化等临床症状。心血管疾病也是MHD患者在治疗期间的一种常见的并发症。有报道[3]显示，MHD可增加颈动脉粥样硬化斑块形成的发生率，由此增加了患者心血管事件的发生概率。另外，长期的血液透析使患者的顺应性降低，生活质量也随之下降。因此，改善或降低血液透析治疗期间的并发症对于MHD患者的治疗有着重要意义。高通量血液透析联合血液灌流是一种较为新型的MHD治疗模式，在临床上已逐渐展开应用[4]。本研究旨在探讨高通量血液透析联合血液灌流对MHD患者骨代谢、颈动脉粥样硬化及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2016年1月至2017年8月收治的MHD 120例患者为研究对象。纳入标准：(1)确诊为慢性肾衰竭及终末期的患者，需要进行血液透析治疗；(2)接受血液透析治疗时间≥3个月者；(3)血液透析治疗期间未出现感染、心衰等现象的患者；(4)签署知情同意书者。排除标准：(1)近3个月内接受过输血、免疫抑制剂或激素治疗等影响疗效评估的患者；(2)预计生存期≤6个月的患者；(3)治疗期间出现严重并发症而转入其他科室治疗的患者。将患者按随机数字表法分为观察组(n=60)和对照组(n=60)。观察组男39例，女21例，年龄(58.13±12.12)岁，病程(2.38±0.82)年；对照组男32例，女28例，年龄(60.68±12.34)岁，病程(2.63±0.94)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案经我院伦理学委员会批准。

1.2 治疗方法

两组在透析前一次性经静脉端推注低分子肝素(达肝素钠注射液，商品名:法安明，规格为5 000 U∶0.2 ml)5 000 U抗凝治疗。然后对照组采用4008S型血液透析机(德国费森尤斯公司)进行普通血液透析治疗，使用费森尤斯F7透析器(超滤系数为16 ml·h-1·mmHg-1，膜面积为1.6 m2)；透析参数设置：Ca2+浓度为1.5 mmol·L-1，血流量为200～250 ml·min-1，透析液流量500 ml·min-1，透析时间为4 h·次-1，每周透析治疗3次。观察组给予高通量血液透析治疗，仪器同对照组，透析器采用费森尤斯FX80透析器(超滤系数为44 ml·h-1·mmHg-1，膜面积为1.8 m2)。在此基础上每两周联合血液灌流治疗1次，采用HA130型大孔树脂型灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)串联接在透析器之前。然后将预充液与动脉管道相连，开启血泵并调节血流量为200 ml·min-1，进行血液灌流+高通量透析治疗,持续2 h，然后取下灌流器，继续高通量透析2 h。两组患者均连续治疗6个月后观察疗效。两组患者透析期间均给予红细胞生成素、钙剂、活性维生素D、铁剂及降压降脂降糖治疗。

1.3 观察指标

治疗前后分别采集两组患者外周静脉血5 ml，采用TGL- 16高速离心机(上海安亭科学仪器厂)进行离心，以3 000 r·min-1离心10 min，分离得到血清。采用Getein 1600型全自动电化学发光免疫分析仪(基蛋生物科技股份有限公司)检测患者治疗前后的常规指标及骨代谢指标，包括白蛋白、血红蛋白、甘油三脂、β2微球蛋白、血清骨钙素(bone gla protein，BGP)、甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、β- Ⅰ型胶原C- 末端肽(β- Ⅰ collagen C- terminal peptide，β- CTX)、Ⅰ型前胶原氨基端前肽(type Ⅰ procollagen amino end propeptide，PINP)水平，相关诊断试剂盒购置于赛默飞世尔科技有限公司。治疗后采用ACUSON X600型彩色多普勒超声诊断仪(德国西门子公司)检查两组患者颈动脉内中膜厚度(carotid intima- media thickness，CIMT)，根据检查结果计算患者的CIMT增厚发生率、颈动脉粥样硬化发生率以及粥样斑块形成发生率。根据美国心脏病协会标准[5]，CIMT增厚定义为颈总动脉处CIMT≥1.0 mm；粥样斑块形成定义为局限性回声结构突出官腔(回声可不均匀或伴声影)，厚度≥1.3 mm；CIMT 增厚及(或)粥样斑块形成为颈动脉粥样硬化。采用SF- 36简易健康状况调查表对两组患者的生活质量进行评价对比，该量表包括生理职能、生理功能、总体健康、躯体疼痛、活力、情感职能、精神健康、社会功能，总分100分，得分越高，患者生活质量越高。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组常规指标比较

治疗期间两组患者的常规指标白蛋白、血红蛋白、甘油三脂比较，差异无统计学意义(P>0.05)，β2微球蛋白水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组 别n白蛋白/g·L-1血红蛋白/g·L-1甘油三脂/mmol·L-1β2微球蛋白/mg·L-1观察组6037.23±5.0989.38±7.371.99±0.4133.68±3.96对照组6038.12±5.1490.39±8.131.91±0.4444.29±4.55t值0.9530.7131.0300.783P值0.3430.4770.3050.045

2.2 两组骨代谢指标比较

治疗后两组的BGP、PTH、β- CTX、PINP水平均显著下降(P<0.05)，见表2。与对照组比较，观察组下降更明显(P<0.01)。

组 别nBGP/ng·ml-1PTH/pmol·L-1β-CTX/ng·ml-1PINP/ng·ml-1治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组60157.23±31.0989.38±7.37a305.49±156.31213.28±173.96a3.18±0.471.70±0.24a141.27±28.5395.29±11.36a对照组60151.12±29.14112.39±8.93a386.97±146.54309.29±104.55a3.39±0.562.41±0.40a138.81±30.36109.22±15.58at值1.11115.3941.2617.7181.16511.7900.4575.596P值0.2690.0000.2100.0000.2460.0000.6480.000

与治疗前比较，aP<0.05

2.3 两组治疗后颈动脉超声结果比较

观察组CIMT、CIMT增厚发生率、颈动脉粥样硬化发生率以及粥样斑块形成发生率均低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4 两组治疗后生活质量评分比较

治疗后观察组患者生活质量各项评分均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表3两组患者治疗后颈动脉超声结果比较

组 别nCIMT/mmCIMT增厚/例颈动脉粥样硬化/例粥样斑块形成/例观察组600.82±0.144(6.67%)2(3.33%)6(10.00%)对照组600.95±0.1713(21.67%)9(15.00%)22(36.67%)t值或χ2值4.5725.5514.90411.925P值0.0000.0180.0270.001

表4 两组患者治疗后生活质量评分比较分

3 讨 论

MHD在治疗过程中会有一些并发症的发生，主要是对患者骨骼功能的影响，骨代谢紊乱引起的骨骼畸形、骨质钙化等[6- 7]；还易造成患者血液中各类脂质指标如甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等异常波动，导致患者脂质代谢功能紊乱，由此导致颈动脉粥样硬化斑块的形成，增加了MHD患者在治疗过程中并发心血管事件的概率[8]。另外，由于MHD患者肾功能减退，β2微球蛋白等尿毒症毒素在体内大量的蓄积，而β2微球蛋白是MHD患者出现颈动脉粥样硬化的独立危险因素。普通的血液透析治疗对骨代谢指标、脂质指标、尿毒素等清除能力有限，易引起各类并发症的发生，使患者生活质量降低[9]。通过改善患者的血液透析方式可以降低MHD患者并发症发生几率，提高患者生活质量。高通量血液透析联合血液灌流是在常规血液透析治疗的基础上进一步完善和优化的新型血液透析疗法，采用具有高溶质扩散性能和通透性的合成膜高通量滤器，可将分子量较大的溶质运至透析液中，对1 000～15 000 Da的大、中型分子物质具有很好的清除作用[10]。其灌流器装有固态吸附剂，具有很强的非特异性吸附作用，对内、外源性毒素均有很好的清除效果，因而可以获得更好的血液透析效果，并降低治疗过程中并发症的发生率。

在本研究中，观察组患者的骨代谢指标BGP、PTH、β- CTX、PINP均低于对照组，以上指标水平的下降充分表明高通量血液透析联合血液灌流治疗能够更为有效地清除血液中的大中型分子物质，抑制MHD患者肾性骨病进展，改善患者的骨代谢紊乱症状[11]。在颈动脉粥样硬化的检查中，观察组患者CIMT较低，且CIMT增厚、颈动脉粥样硬化以及粥样斑块形成的发生率均低于对照组。这是因为高通量血液透析联合血液灌流治疗是一种具有高溶质扩散性能的血透方式，通过高通透性的合成膜及高通量滤器可将患者血液中较大分子的蛋白转至透析液中，对骨代谢、脂质代谢及尿毒素等分子指标有很好的清除作用，保证和维持患者体内的骨代谢平衡，并减少颈动脉粥样硬化的发生[12]。此外，治疗后观察组患者生活质量各项评分均高于对照组，患者的颈动脉粥样硬化斑块的发生率也有所下降，减小了心血管事件的发生率概率，因此，患者在治疗过程中生活质量可以得到显著提高。但是高通量透析联合血流灌注也存在一些不足之处，例如治疗费用较高、普通患者难以承受，并且对仪器设备要求较高，一般的基层医院难以满足，所以在临床应用中应结合实际选择治疗方案。

综上所述，高通量透析联合血液灌流治疗MHD患者能够改善患者的骨代谢过程，降低并发症发生率，进而提高患者生活质量，有较高的临床应用价值。