Mehran评分在中国人群造影剂肾病风险预测中的有效性分析

尹文俊，周凌云，李岱阳，刘昆，胡灿，左笑丛，2

(中南大学湘雅三医院 1.药学部；2.临床药理中心，湖南 长沙 410013)

随着医学水平的不断发展，造影剂越来越多地用于临床诊疗，由造影剂引起的急性肾损伤即造影剂肾病(contrast- induced nephropathy,CIN)也逐渐得到重视。CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起医院获得性急性肾损伤的第3大病因[1]。已有研究[2]表明，CIN可以增加死亡率和住院费用，并延长住院时间，但是目前尚无有效的治疗方案。因此评估CIN风险、发现高危人群并给予预防措施尤为关键。Mehran评分是2004年基于美国行冠脉支架手术患者开发的CIN风险评估评分，该评分已广泛应用于临床，但是尚缺乏中国人群验证资料[3]。本研究回顾性收集中南大学湘雅三医院住院的行冠脉造影及介入治疗患者的临床资料，验证Mehran评分在中国人群CIN风险评估中的有效性，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

中南大学湘雅三医院2007年12月至2017年3月行冠脉造影以及介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)患者共7 380例，排除无基础肌酐值及术后3 d最大肌酐值数据的患者(分别为1 606例和2 160 例)，最后3 614例患者纳入本研究。收集患者年龄、性别、基础肌酐值、术后3 d最大肌酐值、红细胞压积、血压、是否行主动脉内球囊反搏术、是否心衰等临床资料。本研究获得中南大学湘雅三医院伦理委员会批准。

1.2 定义

根据2010年欧洲泌尿生殖放射协会造影剂安全委员会发布的造影剂肾病指南，使用造影剂后72 h内出现的血清肌酐较基础值升高≥44.2 μmol·L-1或较基础值升高≥25%，且排除其他原因导致的急性肾损伤诊断为CIN[4]。贫血指红细胞压积男性<39%、女性<36%,慢性肾功能不全指肌酐>132 μmol·L-1或者肾小球滤过率(GFR)<60 ml·min-1·1.73m-2。肾小球滤过率使用MDRD公式计算。低血压指收缩压<80 mmHg至少1 h，并且需要药物治疗或者需要使用主动脉内球囊。基础肌酐值指术前14 d内最后1次肌酐值。

1.3 Mehran评分计算

Mehran评分计分方法为低血压、行主动脉内球囊反搏术(IABP)、心衰各计5分，年龄>75岁计4分，贫血、糖尿病各计3分，每用100 ml造影剂记1分；GFR 40～60 ml·min-1·1.73 m-2计2分，20～39 ml·min-1·1.73 m-2计4分；<20 ml·min-1·1.73 m-2计6分。计算8个变量的总分，根据总分分为4个CIN风险等级：低危(<5分)、中等(6～10分)、高危(11～15分)和极高危(总分≥16分)。

1.4 拟合优度和CIN预测准确性评价

使用拟合优度检验(Hosmer- Lemeshow，H- L)测试Mehran评分的校正能力。使用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)评价Mehran评分对CIN的识别能力[6]。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 人群基本信息

3 614例患者中男2 452例，女1 162例，平均年龄为(63.92±11.30)岁；其中203例(5.62%)发生CIN；23例(0.64%)血清肌酐较基础值升高≥44.2 μmol·L-1，201例(5.56%)血清肌酐较基础值升高≥25%。本研究队列人群与Mehran队列人群基本临床特征见表1。

表1验证队列与Mehran评分队列临床资料比较

项 目验证队列(n=3 614)Mehran评分队列(n=5 571)年龄/岁63.92±11.363.8±11.2高龄/例502(13.9)953(17.1)基础肌酐/μmol·L-187.08±45.0899.02±45.97肾小球滤过率/ml·min-1·1.73 m-283.92±26.172.7±21.1男性/例2 452(67.9)3 967(71.2)心衰/例30(0.84)334(6.0)贫血/例1 120(31.3)1 437(25.8)行主动脉内球囊反搏术/例16(0.4)396(7.1)糖尿病/例1 028(28.4)1 710(30.7)低血压/例194(5.4)462(8.3)

注：括号内为百分比

本研究队列人群的平均年龄与Mehran队列人群相似，但Mehran队列人群中高龄的比例高于本研究队列人群;Mehran队列人群的基础肌酐更高，肾小球滤过率更低；心衰患病率更高；贫血和糖尿病患病率相似。总体而言Mehran队列人群的CIN高危因素比例要高于本队列研究人群。

2.2 Mehran评分分层及其与CIN发病率的关系

根据Mehran评分，3 614例患者中CIN低危、中危、高危和极高危分别为2 459、887、229和39例。按照使用造影剂后72 h内出现血清肌酐较基础值升高≥44.2 μmol·L-1的CIN诊断标准，在低危、中危、高危和极高危组中CIN发病率分别为0.33%、0.68%、2.18%和10.26%，随着危险程度升高，CIN发病率也随之升高；按照使用造影剂后血清肌酐较基础值升高≥25%的CIN诊断标准，在低危、中危、高危和极高危组中CIN的发病率分别为5.66%、4.62%、7.86%和12.82%，低危组CIN的发病率高于中危组，但从中危到极高危组，发病率逐渐增加。

2.3 Mehran评分的校正能力和预测CIN的准确性

按照使用造影剂后72 h内出现血清肌酐较基础值升高≥44.2 μmol·L-1的CIN诊断标准进行H- L检验分析，发现Mehran评分具有良好的拟合优度(χ2=7.46，df=5，P=0.189)。C检验提示Mehran评分预测CIN的ROC曲线下面积为0.726(95%CI0.604～0.849,P<0.05)，见图1。按照使用造影剂后血清肌酐较基础值升高≥25%的CIN诊断标准进行H- L检验，发现Mehran评分具有良好的拟合优度(χ2=4.38，df=5，P=0.496)。C检验提示,Mehran评分预测CIN的ROC曲线下面积为0.497(95%CI0.456～0.537,P=0.868)，见图2。

图1Mehran评分的ROC曲线(按照使用造影剂后72 h内出现血清肌酐较基础值升高≥44.2 μmol·L-1的CIN诊断标准)

图2Mehran评分的ROC曲线(按照诊断标准血清肌酐较基础值升高≥25%)

3 讨 论

Mehran评分是2004年基于美国5 571例PCI患者的数据建立的CIN风险预测评分，虽然后来陆续有新的评分模型开发，但它仍是临床上使用最广泛的评分模型。然而Mehran等所研究的人群是美国人，一直以来Mehran评分没有在中国大型队列人群中进行过较好的外部验证，因此在中国人群中验证Mehran评分显得尤为必要。

本研究收集了我院3 614例行PCI术的患者资料，并对Mehran评分的拟合优度和预测能力进行验证。结果显示：共有203例患者发生CIN，发病率为5.62%；Mehran队列的CIN发病率为13.1%，高于本队列的发病率，并且其4个危险分层组的发病率均高于本队列。这可能是因为目前CIN受到的重视程度更高，患者在医院接受的预防措施更加全面、完善，所以CIN发生率有所下降。通过比较本研究队列和Mehran队列的GFR数据[(83.92±26.06)vs.(72.7±21.1)]可以发现：本队列的平均肾功能优于Mehran队列，这也与本队列CIN低发生率相关。

拟合优度检验发现，诊断标准无论按照血清肌酐较基础值升高≥44.2 μmol·L-1还是血清肌酐较基础值升高≥25%都有良好的拟合优度，C检验提示诊断标准按照血清肌酐值升高≥44.2 umol·L-1，使用Mehran预测CIN，ROC曲线下面积为0.726(95%CI0.604～0.849,P<0.05)，高于Mehran报道的0.67，提示在这个诊断标准下Mehran评分对CIN仍旧有较好的预测能力；按照血清肌酐较基础值升高≥25%，Mehran评分预测CIN的ROC曲线下面积为0.497(95%CI0.456～0.537,P=0.868)，提示在此标准下使用Mehran评分不能很好地预测CIN，需要开发新的预测评分模型。根据评分，按照Mehran危险分层划分标准，各组的CIN发病率分别为5.66%、4.62%、7.86%和12.82%，低危组的CIN发病率反而要高于中危组，与预期不符合，因此还需要更大的队列研究来验证Mehran评分是否仍旧适用于现在的中国人群。