社会医疗保险中的公平

公平虽然是公共政策与科学研究一直关注的热点，但不同决策者、研究者对于公平的理解并不完全一致，其原因在于公平研究、公平相关政策往往具有一定的价值倾向和权利内涵。很多时候，公平具有不同的尺度，也不意味着简单的平均。健康相关的公平，则与我国法律赋予公民享有平等的生命权与健康权有关。要实现这种生命平等权力，需要保证在健康受损时公民有同等机会获得卫生服务，引出健康服务的公平性；而服务的公平性要求，延伸出筹资的公平性，这些成为社会医疗保险中不同公平尺度的重要基石。2018年《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》的实施，则是我国医疗保障领域公平性的典型体现。

社会医疗保险旨在“让所有居民获得其所需的基本医疗”，其价值核心就是公平。由于个人所需的医疗服务并不一样，达到公平时，不同居民获得的基本医疗服务是不一样的。社会医疗保险中的公平，表现为水平公平和垂直公平：水平公平是指所需基本医疗水平相同的投保者，如同等疾病患者，应该获得同等的医疗服务；垂直公平是指所需基本医疗水平不同的投保者，如不同疾病患者，应该获得不一样的医疗服务。

医疗保险公平还涵盖筹资公平。筹资公平是指高收入者筹资水平更高，低收入者筹资水平更低，这些导致社会医疗保险筹资具备了一定的收入再分配功能，也体现了公共基金筹集与使用中的常见准则。我国的职工医疗保险是按照工资比例进行筹资，较好体现了筹资的公平性。但在城乡居民医疗保险中，采取的是定额筹资方式，同一地区不同收入者的筹资水平完全一样，无法体现收入再分配功能，客观上会影响筹资公平性。

近年来，医疗保险公平研究中更关注不同收入投保者之间的卫生服务使用差异，这种差异直接导致了“穷人补贴富人”现象的发生。医疗保险并不能报销全部费用，个人必须承担一定金额的自付费用后方能获得服务。如果穷人无法承担自付部分费用，就无法获得相应服务，也无法获得医疗保险的补偿；富人则有能力承担自付费用，可获得更多的医疗服务和医保基金补偿，导致医保基金更多被富人使用。因此，从医保基金受益者角度分析，富人受益更多，穷人获益相对更少，出现“穷人补贴富人”情况。大病医疗由于自付费用相对更高，更容易出现这种情况。因此，我国在大病医疗保险设立与推广过程中，需要与负责贫困救助方面的相关部门，如民政部门、工会组织等密切合作，明确投保者中的贫困对象，落实对这些对象的医疗救助，提升公平。

社会医疗保险的价值核心就是公平。由于个人所需的医疗服务并不一样，达到公平时，不同居民获得的基本医疗服务是不一样的。

当前，我国社会医疗保险依然面临严峻的公平挑战，主要表现为：（1）不同保险制度之间，待遇差异极大。职工医疗保险与城乡居民医疗保险的报销比例、目录范围等，还是有不小差距，这也导致了不同保险覆盖者之间的医疗服务利用不公平和潜在的健康不公平；（2）不同区域之间的医疗保险待遇差异。我国区域经济水平差异较大，也导致了保险筹资方案与待遇之间的落差。表现为不同区域间同一保险制度的待遇差异，以及不同区域间不同保险制度的待遇差异。

关注弱势人群、低收入人口是提升社会公平的主要策略与现实途径。在应对社会医疗保险公平性挑战中，要明确不同收入人群，尤其是低收入人群对于个人自付费用的承受能力，权衡各类报销目录、支付价格和自付水平；要厘清社会医疗保险基金作为社会公共基金的权责，权衡如何最大程度保障投保者总体利益及贫困人口利益。同时，加强与社会救助部门之间的协同与联系，共享贫困人口信息与救助信息，保障贫困人口的医疗服务可及性，提高医疗保险中的公平性。■